なぜなぜ分析 入門ボード｜「なぜ」を5回くり返して根本原因と再発防止策を決める

なぜなぜ分析 入門ボード

使い方: ① 起きた問題を事実で書く（盤面①） → ② 人・方法・機械・材料の4つの視点で原因の候補を出す（盤面③） → ③ 候補を手がかりに「なぜ」を5回くり返す（盤面④） → ④ 根本原因と再発防止策を決め、実行計画に担当と期限を書く（盤面⑦⑧）

① 起きた問題（事実を数字で書く）

• いつ・何が起きたか 例）9月2日10時、来客用会議室が二重予約になり、打合せの開始が20分遅れた
• 影響を受けた人と大きさ 例）来客2名と社内4名を20分待たせた。別室の手配に社内3名が動いた
• 書き方のルール 1. 人ではなく出来事を主語にする 2. 件数・時間・金額のどれかを必ず入れる 3. 例）「確認不足だった」→「予約表に入れる手順が無かった」

② なぜなぜ分析の進め方（4ステップ）

1. 1. 事実を書く 起きたことを日時と数字つきで1文にする。 人の名前ではなく出来事を主語にすると、次のなぜが仕組みに向かう。
2. 2. なぜを5回 ③の候補を手がかりに、事実で確かめられるものから掘る。掘るうちに別の視点（人→機械 など）へ移ってよい。 直前の1文だけを受けて、なぜを1つだけ答える。確かめていない答えには「たぶん」と印を付け、後で裏を取る。
3. 3. 逆から読む なぜ⑤から①へ「だから」でつないで読み返す。 つながらない段は話が飛んでいるので、間に1段足す。
4. 4. 対策を決める 根本原因に効く対策を3つ出し、仕組みで防げる案を選ぶ。 担当・期限・効果の確かめ方まで書き、選んだ1件を⑧の主対策に、残りは補助策に写す。手順書やチェック項目への反映は対策とは別に⑧の「定着策」行へ書く。

③ フィッシュボーン図（特性要因図）で要因を洗い出す ／ 人・方法・機械・材料の4視点で候補を出し、④で掘る手がかりにする ／ 下の4枚は記入例

• 問題
  • 人 原因1（人の動きで起きたこと） 例）予約を頼んだ人と予約表に入力する人が別々で、入力できたか誰も確かめていない
  • 方法 原因2（決め方・手順の側） 例）会議室の押さえ方が口頭と予約表の2通りあり、どちらでも席が取れる
  • 機械 原因3（道具・システムの側） 例）予約表は重複して登録でき、二重予約でも画面に警告が出ない
  • 材料 原因4（手元の情報・資料も材料に含む） 例）当日の予約状況がどこにも貼り出されておらず、直前に空きを確かめられない

④ なぜなぜ分析（③の候補を手がかりに掘る ／ 問題→なぜ×5 ／ 下の6段は記入例。消して自分の件に書き替える）

1. 問題 9月2日10時、来客用会議室が二重予約になり、打合せの開始が20分遅れた
2. なぜ① 同じ時間帯に2件の予約が入っていたのに、当日の朝まで誰も気づかなかった
3. なぜ② 1件は予約表に入っておらず、口頭で「押さえておいて」と頼んだままだった
4. なぜ③ 頼まれた人は来客対応の電話中で、その場では予約表に入力できなかった
5. なぜ④ 予約表は社内のパソコンからしか開けず、電話中や外出先では入力できない
6. なぜ⑤ 会議室の予約手段を1つに決めていないため、口頭でも席を押さえられ、予約表を全員が使える形に直す必要が無かった

⑤ よい「なぜ」（仕組みを問う）

• 例）電話中に予約表を開けない場面が多い→手段の話に進む
• 直前の1文だけを受けて、なぜを1つだけ答える
• 答えは「確かめられる事実」で書く
• 5回で足りなければ6回でも止めてよい。数より筋道

⑥ 悪い「なぜ」（人を責める）

• 例）確認不足だった→次も「気をつけます」で終わる
• 例）本人のやる気が足りない→対策が作れない
• 1つのなぜに理由を3つ並べる（枝分かれして掘れない）
• 途中で対策を書き始める（原因が浅いまま決まる）

⑦ 根本原因と再発防止策

• 根本原因（なぜ⑤から1つ選ぶ） 例）会議室の予約手段が1本化されておらず、口頭でも席を押さえられてしまう
• 再発防止策と担当 例）予約はスマートフォンからも開ける予約表への入力だけにする （担当: ____ ／ 期限: __/__）
• 効果の確かめ方 例）1か月後に二重予約の件数を数える。0件なら効果あり、1件以上なら手順を見直す

⑧ 対策の実行計画