पोस्टमॉर्टम शुरुआती के लिए: घटना-समीक्षा बोर्ड｜दोष किसी पर नहीं, रोकथाम के काम तय करें

पोस्टमॉर्टम (घटना की समीक्षा) पहली बार करने वाली टीमों के लिए शुरुआती टेम्पलेट है, जो घटना के एक हफ़्ते में बिना दोष दिए समय क्रम और रोकथाम के काम तय करवाता है। चार पन्नों के बोर्ड पर पहले पन्ने में बिना दोष देने (ब्लेमलेस) का वादा पढ़कर और घटना का सार लिखकर जुटाई जाने वाली जानकारी और उसे लाने वाले लोग तय होते हैं; दूसरे पन्ने पर छह चरणों की समय-रेखा और असर के आँकड़े रखे जाते हैं; तीसरे पन्ने पर 5 Whys से व्यवस्था का मूल कारण खोजकर असर और मेहनत देखकर उपाय चुने जाते हैं; चौथे पन्ने पर उपाय ज़िम्मेदारी और समय-सीमा वाले काम बनते हैं, साथ ही साझा करने का दिन और अगली समीक्षा की जाँच तय होती है। टास्क बोर्ड में पाँच कॉलम हैं: जानकारी जुटाएँ, चर्चा जारी, उपाय लागू हो रहे, असर जाँचा जा रहा और पूरा हुआ; इसमें चार पन्नों के हिसाब से चार मुख्य टास्क और हर एक के तीन सब-टास्क हैं। पोस्टमॉर्टम लिखने में उलझें तो ②〜④ का सार, ⑦ का असर, ⑫ का मूल कारण, ⑰ की सीख और ⑭ के उपाय रिपोर्ट में उतार लें।