事後檢討入門 不究責的事故回顧看板｜依時間順序寫下發生的事，找出機制原因與防止再發的任務

適合第一次進行事後檢討（postmortem）的開發與營運團隊使用的入門範本。故障或重大失誤收尾後的一週內，可以不追究個人責任地依時間順序整理發生的事，並定下機制層面的原因與防止再發的任務。白板共 4 張：第 1 張確認不究責的約定，寫下事故概要，並定下要收集的資料與帶來資料的人；第 2 張把從發生到確認穩定的經過排成 6 段時間線，用數字寫出影響；第 3 張用 5 Whys（五問法）挖掘機制層面的原因，並依效果與精力選出對策；第 4 張把對策分派為有負責人與期限的任務，並定下分享的對象、日期與下次要確認的事。任務看板分為「收集資料」「討論中」「對策執行中」「效果確認中」「已完成」5 欄，放有與 4 張白板對應的父任務 4 項，每項各 3 件子任務。不知道怎麼寫事後檢討時，把白板②～④寫進概要，⑦寫進影響，⑫寫進根本原因，⑰寫進教訓，⑭寫進防止再發的措施，報告就成形了。採用不追究個人、而是看機制的「無責（Blameless）」流程，所以即使是第一次，也能和限定公開團隊的成員一起寫，討論不容易變成互相指責。