Vista previa de la pizarra
① Pacto de la revisión (empieza aquí ...
② Qué pasó
③ Desde cuándo hasta cuándo
④ Desencadenante (lo que se sepa)
⑤ Materiales y quién los trae (hasta ...
⑥ Cronología por hora (ordena los mat...
⑦ Tamaño del impacto (con hechos y ci...
⑧ Lo que aún no sabemos (sepáralo en ...
⑨ Lo que salió bien (de la cronología ⑥)
⑩ Lo que salió mal (de ⑥)
⑪ Donde tuvimos suerte (de ⑥)
⑬ Elegir mejoras (coloca las que actú...
Efecto grande × mucho esfuerzo
Efecto grande × poco esfuerzo
Efecto pequeño × mucho esfuerzo
Efecto pequeño × poco esfuerzo
⑭ Tareas de prevención (de las mejora...
⑮ Con quién compartir la revisión
⑯ Día y forma de compartir
⑰ Lecciones (cópialas tal cual en el ...
⑱ Qué comprobar en la próxima revisión
Tablero Postmorte...
Cómo usarlo (4 pá...
Decisiones y mejoras
Pactos y responsa...
Incidente y lo qu...
Aprendizajes y lo...
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Crear un clima si...
Ctrl+F / ⌘F : 2/4...
→ 2/4
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Ordenar los hecho...
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Mirar los sistemas, no a las personas Pregunta "por qué era fácil equivocarse" en vez de "quién se equivocó"
Cada decisión tuvo su motivo No culpes con lo que se supo después. ej. piensa con lo que se veía entonces
Separar hechos de suposiciones Añade la palabra suposición a lo que sea una. ej. suposición: un cambio de configuración pudo ser la causa
ej. la página de pedidos dejó de abrirse
ej. los clientes no pudieron pedir
Escribe los síntomas tal como se vieron
Aún no escribas la causa (se busca en la página 3)
ej. empezó el 6 de octubre a las 14:05
ej. terminó el 6 de octubre a las 15:20
ej. ahora funciona con normalidad
Comprueba las horas en los registros y usa el formato de 24 ho ras
ej. a las 14:00 se publicó una actualización de pantalla
ej. suposición: el valor de la configuración se quedó antiguo
Lo que no se sabe se escribe como desconocido
Añade la palabra suposición a lo que sea una suposición
Material a reunir
Quién lo trae
Para cuándo
Registros del sis...
ej. registros de errores y gráficos de accesos
Responsable: ____
ej. el día antes de la revisión
Historial de mens...
ej. conversaciones de chat y notas de llamadas
Responsable: ____
ej. el día antes de la revisión
Voz de los clientes
ej. número y contenido de las consultas
Responsable: ____
ej. el día antes de la revisión
Inicio 14:05 Qué ocurrió ej. la página de pedidos dejó de abrirse
Detección 14:20 Quién lo notó y cómo ej. lo notó atención al clien te por las consultas
Aviso 14:30 A quién y cómo se avisó ej. se avisó en el chat del e quipo de desarrollo
Respuesta 14:40 Qué se hizo ej. se empezó a deshacer la a ctualización de las 14:00
Recuperación 15:20 Cuándo volvió a la normalidad ej. la página de pedidos volv ió a abrirse
Cierre confirmado 16:00 Cómo se comprobó ej. el número de pedidos volv ió al habitual
En cifras
Registro que lo c...
Certeza
Personas afectadas
ej. unas 120 personas no pudieron pedir
ej. registro de accesos
ej. suposición (revisando cómo se contó)
Tiempo parado
ej. 75 minutos (14:05–15:20)
ej. registro de errores
ej. hecho
Consultas
ej. 8 consultas
ej. listado de consultas
ej. hecho
Trabajo detenido
ej. la preparación de envíos se retrasó 1 hora
ej. aviso del almacén
ej. hecho
Lo que no sabemos ej. por qué no llegó ningún aviso entre las 14:05 y las 14:20
Quién lo investiga y para cuándo Responsable: ____ / Fecha límite: __/__
Dónde añadirlo cuando se sepa ej. se añade a la cronología ⑥ y a la tabla ⑦
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Hallar causas del...
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4/4
Repartir las mejoras
ej. atención al cliente avisó enseguida al equipo de desarroll o
ej. el procedimiento para deshacer estaba en el manual
Escribe por qué podremos actuar igual la próxima vez
ej. tras la actualización la página de pedidos dejó de abrirse
ej. se tardó 15 minutos en notarlo
Usa el suceso como sujeto, no a una persona
ej. era una hora con pocos clientes
ej. una persona experta estaba justo en su puesto
No podemos contar con la suerte, así que es candidata a mejora
⑫ Los 5 porqués (...
Porqué 1
ej. ¿por qué dejó de abrir se? → el valor de la confi guración se quedó antiguo
Porqué 2
ej. ¿por qué se quedó anti guo? → no se probó en un e ntorno de pruebas antes de publicar
Porqué 3
ej. ¿por qué no se probó? → el paso de prueba no est aba en el manual
Porqué 4
ej. ¿por qué no estaba? → nadie tiene asignado actua lizar el manual
Porqué 5
ej. ¿por qué nadie lo tien e? → no hay norma de actua lizar el manual al cambiar los pasos
Causa raíz
ej. cambiar los pasos y ac tualizar el manual no está n conectados (causa del si stema)
縦軸: Efecto (arrib...
Planifícalo y avanza por fases. ej. crear una comprobación automática antes de publicar
Lo primero que se hace. ej. añadir "probar antes de publicar" al manual
Se deja esta vez. Anota el motivo y guárdalo en el registro
Se hace si surge la ocasión. ej. actualizar la lista de contactos
Qué
Quién
Para cuándo
Cómo se comprueba
Mejora 1
ej. añadir "probar antes de publicar" al m anual
Responsable: ____
ej. en 1 semana
ej. ver si la próxima publicación sigue lo s pasos
Mejora 2
ej. crear una norma de actualizar el manua l al cambiar los pasos
Responsable: ____
ej. en 2 semanas
ej. leer la norma juntos en el equipo
Mejora 3
ej. enviar un aviso cuando aumenten los er rores
Responsable: ____
ej. en 2 semanas
ej. provocar un error de prueba y ver el a viso
Mejora 4
ej. crear una comprobación automática ante s de publicar
Responsable: ____
ej. en 1 mes
ej. contar los fallos que frenó la comprob ación
ej. el equipo de atención al cliente
ej. tu responsable y los departamentos implicados
ej. otros equipos que usan el mismo sistema
ej. 10 minutos en la reunión semanal del 10 de octubre
ej. compartir el informe por chat
Fecha: __/__ / Responsable: ____
ej. un paso de prueba antes de publicar se salta si no está en el manual
ej. si atención al cliente avisa pronto, la recuperación es má s rápida
Escribe aprendizajes sobre los sistemas, no sobre las personas
Día de la comprobación ej. la reunión semanal dentro de 1 mes Fecha: __/__
Cifras a comprobar ej. cuántas mejoras de ⑭ están hechas ej. si ha vuelto a ocurrir el mismo incidente
Quién comprueba Responsable: ____ El resultado se añade a ⑭ de este tablero
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Ordenar los hecho...
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Hallar causas del...
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Repartir las mejoras
Arrastra para mover y usa la rueda para hacer zoom