Postmortem para principiantes: tablero de incidentes sin culpas, de la cronología a las mejoras

Proyectos y desarrollo

Postmortem para principiantes: tablero de incidentes sin culpas, de la cronología a las mejoras

Postmortem para principiantes: tablero de revisión de incidentes sin culpas para equipos de desarrollo y operaciones, para usar en la semana posterior a una caída. La página 1 confirma el pacto de no culpar, resume el incidente y reparte los datos; la 2 ordena seis pasos de la cronología y anota el impacto con cifras; la 3 busca causas del sistema con los 5 porqués (5 Whys) y valora mejoras por efecto y esfuerzo; la 4 convierte las mejoras en tareas con responsable y fecha. El tablero de tareas tiene cinco columnas - reuniendo datos, en debate, mejoras en curso, comprobando efecto y hecho - y arranca con 4 tareas principales y 12 subtareas. Para el informe, copia ②–④ como resumen, ⑦ como impacto, ⑫ como causa raíz, ⑰ como lecciones y ⑭ como plan de prevención. Como el tablero mira los sistemas y no a las personas, el debate cae menos en el reproche y puedes escribirlo con tu equipo de acceso limitado.

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① Pacto de la revisión (empieza aquí ... ② Qué pasó ③ Desde cuándo hasta cuándo ④ Desencadenante (lo que se sepa) ⑤ Materiales y quién los trae (hasta ... ⑥ Cronología por hora (ordena los mat... ⑦ Tamaño del impacto (con hechos y ci... ⑧ Lo que aún no sabemos (sepáralo en ... ⑨ Lo que salió bien (de la cronología ⑥) ⑩ Lo que salió mal (de ⑥) ⑪ Donde tuvimos suerte (de ⑥) ⑬ Elegir mejoras (coloca las que actú... Efecto grande × mucho esfuerzo Efecto grande × poco esfuerzo Efecto pequeño × mucho esfuerzo Efecto pequeño × poco esfuerzo ⑭ Tareas de prevención (de las mejora... ⑮ Con quién compartir la revisión ⑯ Día y forma de compartir ⑰ Lecciones (cópialas tal cual en el ... ⑱ Qué comprobar en la próxima revisión Tablero Postmorte... Cómo usarlo (4 pá... Decisiones y mejoras Pactos y responsa... Incidente y lo qu... Aprendizajes y lo... 1/4 Crear un clima si... Ctrl+F / ⌘F : 2/4... → 2/4 2/4 Ordenar los hecho... ↙ 3/4 Mirar los sistemas, no a las personasPregunta "por qué era fácil equivocarse"en vez de "quién se equivocó" Cada decisión tuvo su motivoNo culpes con lo que se supo después.ej. piensa con lo que se veía entonces Separar hechos de suposicionesAñade la palabra suposición a lo que sea una.ej. suposición: un cambio de configuración pudo ser la causa ej. la página de pedidos dejó de abrirse ej. los clientes no pudieron pedir Escribe los síntomas tal como se vieron Aún no escribas la causa (se busca en la página 3) ej. empezó el 6 de octubre a las 14:05 ej. terminó el 6 de octubre a las 15:20 ej. ahora funciona con normalidad Comprueba las horas en los registros y usa el formato de 24 horas ej. a las 14:00 se publicó una actualización de pantalla ej. suposición: el valor de la configuración se quedó antiguo Lo que no se sabe se escribe como desconocido Añade la palabra suposición a lo que sea una suposición Material a reunir Quién lo trae Para cuándo Registros del sis... ej. registros de errores y gráficos de accesos Responsable: ____ ej. el día antes de la revisión Historial de mens... ej. conversaciones de chat y notas de llamadas Responsable: ____ ej. el día antes de la revisión Voz de los clientes ej. número y contenido de las consultas Responsable: ____ ej. el día antes de la revisión Inicio 14:05Qué ocurrióej. la página de pedidos dejó de abrirse Detección 14:20Quién lo notó y cómoej. lo notó atención al cliente por las consultas Aviso 14:30A quién y cómo se avisóej. se avisó en el chat del equipo de desarrollo Respuesta 14:40Qué se hizoej. se empezó a deshacer la actualización de las 14:00 Recuperación 15:20Cuándo volvió a la normalidadej. la página de pedidos volvió a abrirse Cierre confirmado 16:00Cómo se comprobóej. el número de pedidos volvió al habitual En cifras Registro que lo c... Certeza Personas afectadas ej. unas 120 personas no pudieron pedir ej. registro de accesos ej. suposición (revisando cómo se contó) Tiempo parado ej. 75 minutos (14:05–15:20) ej. registro de errores ej. hecho Consultas ej. 8 consultas ej. listado de consultas ej. hecho Trabajo detenido ej. la preparación de envíos se retrasó 1 hora ej. aviso del almacén ej. hecho Lo que no sabemosej. por qué no llegó ningún aviso entre las 14:05 y las 14:20 Quién lo investiga y para cuándoResponsable: ____ / Fecha límite: __/__ Dónde añadirlo cuando se sepaej. se añade a la cronología ⑥ y a la tabla ⑦ 3/4 Hallar causas del... → 4/4 4/4 Repartir las mejoras ej. atención al cliente avisó enseguida al equipo de desarrollo ej. el procedimiento para deshacer estaba en el manual Escribe por qué podremos actuar igual la próxima vez ej. tras la actualización la página de pedidos dejó de abrirse ej. se tardó 15 minutos en notarlo Usa el suceso como sujeto, no a una persona ej. era una hora con pocos clientes ej. una persona experta estaba justo en su puesto No podemos contar con la suerte, así que es candidata a mejora ⑫ Los 5 porqués (... Porqué 1 ej. ¿por qué dejó de abrirse? → el valor de la configuración se quedó antiguo Porqué 2 ej. ¿por qué se quedó antiguo? → no se probó en un entorno de pruebas antes de publicar Porqué 3 ej. ¿por qué no se probó? → el paso de prueba no estaba en el manual Porqué 4 ej. ¿por qué no estaba? → nadie tiene asignado actualizar el manual Porqué 5 ej. ¿por qué nadie lo tiene? → no hay norma de actualizar el manual al cambiar los pasos Causa raíz ej. cambiar los pasos y actualizar el manual no están conectados (causa del sistema) 縦軸: Efecto (arrib... Planifícalo y avanza por fases. ej. crear una comprobación automática antes de publicar Lo primero que se hace. ej. añadir "probar antes de publicar" al manual Se deja esta vez. Anota el motivo y guárdalo en el registro Se hace si surge la ocasión. ej. actualizar la lista de contactos Qué Quién Para cuándo Cómo se comprueba Mejora 1 ej. añadir "probar antes de publicar" al manual Responsable: ____ ej. en 1 semana ej. ver si la próxima publicación sigue los pasos Mejora 2 ej. crear una norma de actualizar el manual al cambiar los pasos Responsable: ____ ej. en 2 semanas ej. leer la norma juntos en el equipo Mejora 3 ej. enviar un aviso cuando aumenten los errores Responsable: ____ ej. en 2 semanas ej. provocar un error de prueba y ver el aviso Mejora 4 ej. crear una comprobación automática antes de publicar Responsable: ____ ej. en 1 mes ej. contar los fallos que frenó la comprobación ej. el equipo de atención al cliente ej. tu responsable y los departamentos implicados ej. otros equipos que usan el mismo sistema ej. 10 minutos en la reunión semanal del 10 de octubre ej. compartir el informe por chat Fecha: __/__ / Responsable: ____ ej. un paso de prueba antes de publicar se salta si no está en el manual ej. si atención al cliente avisa pronto, la recuperación es más rápida Escribe aprendizajes sobre los sistemas, no sobre las personas Día de la comprobaciónej. la reunión semanal dentro de 1 mesFecha: __/__ Cifras a comprobarej. cuántas mejoras de ⑭ están hechasej. si ha vuelto a ocurrir el mismo incidente Quién compruebaResponsable: ____El resultado se añade a ⑭ de este tablero → 2/4 Ordenar los hecho... ↙ 3/4 Hallar causas del... → 4/4 Repartir las mejoras
100%

Arrastra para mover y usa la rueda para hacer zoom

Contenido del tablero de tareas

Reuniendo datos 16 elementos

Pacto sin culpas
Armar la cronología
Hallar causas raíz
Asignar mejoras
Leer las reglas
Escribir el resumen
Asignar materiales
Anotar los 6 pasos
Medir el impacto
Separar dudas
Aciertos y fallos
Encadenar 5 porqués
Elegir mejoras
Convertir en tareas
Planear la difusión
Planear seguimiento

En debate 0 elementos

Mejoras en curso 0 elementos

Comprobando efecto 0 elementos

Hecho 0 elementos

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