Post-mortem pour débutants : frise des faits, causes sans blâme et actions préventives

Ce modèle pour débutants aide une équipe technique à faire son premier post-mortem d'incident dans la semaine qui suit, sans blâmer personne. Quatre pages de tableau blanc : relire la charte sans blâme et répartir les pièces à rassembler ; placer les faits sur une frise de six étapes et chiffrer l'impact ; creuser la cause avec les 5 Pourquoi (5 Whys) et choisir les actions selon effet et effort ; transformer les actions en tâches avec responsable et échéance. Le tableau de tâches a cinq colonnes, de la collecte des éléments jusqu'à « Terminé », avec 4 tâches parentes et 3 sous-tâches chacune. Pour le rapport, reportez les cadres ② à ④ (résumé), ⑦ (impact), ⑫ (cause racine), ⑭ (actions) et ⑰ (leçons). La charte sans blâme du cadre ① invite à regarder le système plutôt que les personnes, pour que la discussion ne tourne pas au procès.