Postmortem para iniciantes: quadro de incidentes sem culpas, da cronologia às melhorias

Projetos e Desenvolvimento

Postmortem para iniciantes: quadro de incidentes sem culpas, da cronologia às melhorias

Postmortem para iniciantes: quadro de revisão de incidentes sem culpas para equipas de desenvolvimento e operações, a usar na semana a seguir a uma falha. A página 1 confirma o pacto de não culpar, resume o incidente e reparte os dados; a 2 ordena seis passos da cronologia e regista o impacto em números; a 3 procura as causas do sistema com os 5 porquês (5 Whys) e avalia melhorias por efeito e esforço; a 4 transforma as melhorias em tarefas com responsável e data. O quadro de tarefas tem cinco colunas - a reunir dados, em discussão, melhorias em curso, a verificar efeito e concluído - e começa com 4 tarefas principais e 12 subtarefas. Para o relatório, copie ②–④ como resumo, ⑦ como impacto, ⑫ como causa raiz, ⑰ como lições e ⑭ como plano de prevenção. Como o quadro olha para os sistemas e não para as pessoas, a discussão resvala menos para a acusação e pode escrevê-lo com a sua equipa de acesso restrito.

0 Gostos 0 Cópias Autor: WeProcess
postmortem resposta a incidentes revisão sem culpas 5 Whys evitar repetições
Outras versões de idioma
Registe-se gratuitamente e use este modelo

Com uma conta gratuita, pode copiar este modelo a partir do mercado

Pré-visualização do quadro branco

Modo de pré-visualização Postmortem para iniciantes: quadro de incidentes sem culpas, da cronologia às melhorias
Registe-se gratuitamente e use este modelo

Pré-visualização do quadro branco

① Pacto da revisão (comece aqui e lei... ② O que aconteceu ③ Desde quando até quando ④ Desencadeador (o que se souber) ⑤ Materiais e quem os traz (até ao di... ⑥ Cronologia por hora (ordene os mate... ⑦ Tamanho do impacto (com factos e nú... ⑧ O que ainda não sabemos (separe em ... ⑨ O que correu bem (da cronologia ⑥) ⑩ O que correu mal (de ⑥) ⑪ Onde tivemos sorte (de ⑥) ⑬ Escolher melhorias (coloque as que ... Efeito grande × muito esforço Efeito grande × pouco esforço Efeito pequeno × muito esforço Efeito pequeno × pouco esforço ⑭ Tarefas de prevenção (das melhorias... ⑮ Com quem partilhar a revisão ⑯ Dia e forma de partilhar ⑰ Lições (copie-as tal e qual para o ... ⑱ O que verificar na próxima revisão Quadro Postmortem... Como usar (4 pági... Decisões e melhorias Pactos e responsá... Incidente e o que... Aprendizagens e o... 1/4 Criar um clima se... Ctrl+F / ⌘F : 2/4... → 2/4 2/4 Ordenar os factos... ↙ 3/4 Olhar para os sistemas, não para as pessoasPergunte "porque era fácil errar"em vez de "quem errou" Cada decisão teve o seu motivoNão culpe com o que se soube depois.ex.: pense com o que se via na altura Separar factos de suposiçõesJunte a palavra suposição ao que for suposição.ex.: suposição: uma alteração de configuração pode ser a causa ex.: a página de encomendas deixou de abrir ex.: os clientes não conseguiram encomendar Escreva os sintomas tal como foram vistos Ainda não escreva a causa (procura-se na página 3) ex.: começou a 6 de outubro às 14:05 ex.: terminou a 6 de outubro às 15:20 ex.: agora funciona normalmente Confirme as horas nos registos e use o formato de 24 horas ex.: às 14:00 foi publicada uma atualização do ecrã ex.: suposição: o valor da configuração ficou desatualizado O que não se sabe escreve-se como desconhecido Junte a palavra suposição ao que for suposição Material a reunir Quem o traz Até quando Registos do sistema ex.: registos de erros e gráficos de acessos Responsável: ____ ex.: no dia anterior à revisão Histórico de mens... ex.: conversas de chat e notas de chamadas Responsável: ____ ex.: no dia anterior à revisão Opinião dos clientes ex.: número e conteúdo dos pedidos de apoio Responsável: ____ ex.: no dia anterior à revisão Início 14:05O que aconteceuex.: a página de encomendas deixou de abrir Deteção 14:20Quem detetou e comoex.: o apoio ao cliente detetou-o pelos pedidos de apoio Aviso 14:30A quem e como se avisouex.: avisou-se no chat da equipa de desenvolvimento Resposta 14:40O que se fezex.: começou-se a desfazer a atualização das 14:00 Recuperação 15:20Quando voltou ao normalex.: a página de encomendas voltou a abrir Fecho confirmado 16:00Como se confirmouex.: o número de encomendas voltou ao habitual Em números Registo que o con... Certeza Pessoas afetadas ex.: cerca de 120 pessoas não conseguiram encomendar ex.: registo de acessos ex.: suposição (a rever a forma de contar) Tempo parado ex.: 75 minutos (14:05–15:20) ex.: registo de erros ex.: facto Pedidos de apoio ex.: 8 pedidos de apoio ex.: lista de pedidos de apoio ex.: facto Trabalho parado ex.: a preparação das expedições atrasou 1 hora ex.: aviso do armazém ex.: facto O que não sabemosex.: porque não chegou nenhum alerta entre as 14:05 e as 14:20 Quem investiga e até quandoResponsável: ____ / Prazo: __/__ Onde acrescentar quando se souberex.: acrescenta-se à cronologia ⑥ e à tabela ⑦ 3/4 Encontrar as causas → 4/4 4/4 Atribuir as melho... ex.: o apoio ao cliente avisou logo a equipa de desenvolvimento ex.: o procedimento para desfazer estava no manual Escreva por que razão poderemos agir da mesma forma da próxima vez ex.: depois da atualização a página de encomendas deixou de abrir ex.: demorou 15 minutos a detetar o problema Use o acontecimento como sujeito, não uma pessoa ex.: era uma hora com poucos clientes ex.: um especialista estava mesmo no seu posto Não podemos contar com a sorte, por isso é candidata a melhoria ⑫ Os 5 porquês (5... Porquê 1 ex.: porque deixou de abrir? → o valor da configuração ficou desatualizado Porquê 2 ex.: porque ficou desatualizado? → não foi testado num ambiente de teste antes de publicar Porquê 3 ex.: porque não foi testado? → o passo de teste não estava no manual Porquê 4 ex.: porque não estava? → ninguém tem a seu cargo atualizar o manual Porquê 5 ex.: porque não há responsável? → não há regra para atualizar o manual quando os passos mudam Causa raiz ex.: mudar os passos e atualizar o manual não estão ligados (causa do sistema) 縦軸: Efeito (cima ... Planeie e avance por fases. ex.: criar uma verificação automática antes de publicar Faz-se primeiro. ex.: juntar "testar antes de publicar" ao manual Fica de fora desta vez. Anote o motivo e guarde o registo Faz-se quando houver ocasião. ex.: atualizar a lista de contactos O quê Quem Até quando Como se verifica Melhoria 1 ex.: juntar "testar antes de publicar" ao manual Responsável: ____ ex.: daqui a 1 semana ex.: ver se a próxima publicação segue os passos Melhoria 2 ex.: criar uma regra de atualizar o manual quando os passos mudam Responsável: ____ ex.: daqui a 2 semanas ex.: ler a regra em conjunto na equipa Melhoria 3 ex.: enviar um alerta quando os erros aumentarem Responsável: ____ ex.: daqui a 2 semanas ex.: provocar um erro de teste e ver o alerta Melhoria 4 ex.: criar uma verificação automática antes de publicar Responsável: ____ ex.: daqui a 1 mês ex.: contar as falhas que a verificação travou ex.: a equipa de apoio ao cliente ex.: o seu responsável e os departamentos envolvidos ex.: outras equipas que usam o mesmo sistema ex.: 10 minutos na reunião semanal de 10 de outubro ex.: partilhar o relatório por chat Data: __/__ / Responsável: ____ ex.: um passo de teste antes de publicar perde-se se não estiver no manual ex.: se o apoio ao cliente avisa cedo, a recuperação é mais rápida Escreva aprendizagens sobre os sistemas, não sobre as pessoas Dia da verificaçãoex.: a reunião semanal daqui a 1 mêsData: __/__ Números a verificarex.: quantas melhorias de ⑭ estão concluídasex.: se o mesmo incidente voltou a acontecer Quem verificaResponsável: ____O resultado acrescenta-se a ⑭ deste quadro → 2/4 Ordenar os factos... ↙ 3/4 Encontrar as causas → 4/4 Atribuir as melho...
100%

Arraste para mover, use a roda para ampliar ou reduzir

Conteúdo do quadro de tarefas

A reunir dados 16 itens

Pacto sem culpas
Montar a cronologia
Encontrar causas
Atribuir melhorias
Ler as regras
Escrever o resumo
Atribuir materiais
Preencher 6 passos
Medir o impacto
Separar dúvidas
Acertos e falhas
Encadear 5 porquês
Escolher melhorias
Criar tarefas
Planear a partilha
Planear seguimento

Em discussão 0 itens

Melhorias em curso 0 itens

A verificar efeito 0 itens

Concluído 0 itens

Modelos relacionados

← Voltar aos modelos