포스트모템 입문 장애 회고 보드|일어난 일을 시간순으로 적고, 사람을 탓하지 않고 원인과 재발 방지 과제까지 정합니다

프로젝트·개발

포스트모템 입문 장애 회고 보드|일어난 일을 시간순으로 적고, 사람을 탓하지 않고 원인과 재발 방지 과제까지 정합니다

처음으로 장애 회고(포스트모템)를 하는 개발·운영 팀을 위한 입문 템플릿입니다. 장애나 큰 실수가 수습된 날부터 일주일 안에, 사람을 탓하지 않고 일어난 일을 시간순으로 나열하며 구조적 원인과 재발 방지 과제까지 정할 수 있습니다. 보드는 4장으로, 1장에서 책망하지 않는 약속을 확인하고 장애 개요를 적어 모을 자료와 가져올 사람을 정하며, 2장에서 발생부터 정상 확인까지를 6단 타임라인으로 나열하고 영향을 숫자로 적습니다. 3장에서는 5 Whys로 구조적 원인을 파고들어 대책을 효과와 수고로 고르고, 4장에서 대책을 담당과 기한이 있는 태스크로 만들며 공유할 상대와 날짜, 다음 회고에서 확인할 것을 정합니다. 태스크 보드는 '자료 모으기' '논의 중' '대책 실행 중' '효과 확인 중' '완료'의 5열이며, 4장 보드에 맞춘 상위 태스크 4개와 각각 3개의 하위 태스크가 들어 있습니다. 포스트모템을 어떻게 쓸지 막막하면 보드의 ②~④는 개요, ⑦은 영향, ⑫는 근본 원인, ⑰은 교훈, ⑭는 재발 방지책으로 보고서에 옮기면 형태가 잡힙니다. 사람이 아니라 구조를 보는 블레임리스 방식을 보드의 약속으로 삼았으므로, 처음이라도 논의가 비난전이 되기 어렵고 제한 공개 팀의 구성원과 함께 쓸 수 있습니다.

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포스트모템 장애 대응 회고 재발 방지 5 Whys
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① 회고의 약속 (여기서 시작 · 처음에 모두 함께 읽기) ② 무슨 일이 일어났나 ③ 언제부터 언제까지인가 ④ 계기 (알고 있는 범위에서) ⑤ 모을 자료와 가져올 사람 (논의 전날까지) ⑥ 시간순 타임라인 (⑤에서 모은 자료로 나열) ⑦ 영향의 크기 (사실과 숫자로 적기) ⑧ 아직 모르는 것 (단정하지 말고 나눠 둡니다) ⑨ 잘된 것 (⑥의 타임라인에서) ⑩ 잘 안 된 것 (⑥에서) ⑪ 운이 좋았던 것 (⑥에서) ⑬ 대책 고르기 (⑫의 원인에 효과가 있는 대책을 놓습니다) 효과 큼 × 수고 많음 효과 큼 × 수고 적음 효과 작음 × 수고 많음 효과 작음 × 수고 적음 ⑭ 재발 방지 과제 (⑬에서 고른 대책으로) ⑮ 회고를 공유할 상대 ⑯ 공유할 날과 전하는 방법 ⑰ 교훈 (보고서에 그대로 적기) ⑱ 다음 회고에서 확인할 것 장애 회고 입문 보드(책망하지 ... 사용법(전체 4장): ① 책망하... 정한 것·대책 약속·담당 장애·잘 안 된 것 깨달은 것·잘된 것 1/4 책망 없이 시작하기 Ctrl+F / ⌘F : 2/4... → 2/4 2/4 시간순으로 나열하기 ↙ 3/4 사람이 아니라 구조를 본다“누가 틀렸는가”가 아니라“왜 틀리기 쉬웠는가”를 이야기합니다 그때의 판단에는 이유가 있었다나중에 알게 된 것으로 탓하지 않습니다.예) 그때 보이던 정보로 생각합니다 사실과 추측을 나눈다추측에는 '추측'이라고 덧붙입니다.예) 추측: 설정 변경이 원인일지도 모름 예) 주문 페이지가 열리지 않게 되었다 예) 고객이 주문할 수 없었다 보인 증상을 그대로 적습니다 원인은 아직 적지 않습니다 (3장에서 파고듭니다) 예) 시작 10월 6일 14:05 예) 끝 10월 6일 15:20 예) 지금은 원래대로 작동하고 있다 시각은 기록으로 확인하고 24시간 표기로 적습니다 예) 14:00에 화면 업데이트를 공개했다 예) 추측: 설정 값이 계속 옛날 값이었다 모르는 것은 '불명'이라고 적습니다 추측에는 '추측'이라고 덧붙입니다 모을 자료 가져올 사람 기한 시스템 기록 예) 오류 기록·접속 수 그래프 담당: ____ 예) 회고 전날까지 연락 이력 예) 채팅 대화·통화 메모 담당: ____ 예) 회고 전날까지 고객의 목소리 예) 문의 건수와 내용 담당: ____ 예) 회고 전날까지 발생 14:05일어난 일예) 주문 페이지가 열리지 않게 되었다 감지 14:20누가 무엇으로 알아챘나예) 문의를 받은 창구 직원이 알아챘다 연락 14:30누구에게 어떻게 전했나예) 개발 팀 채팅방에 알렸다 대응 14:40무엇을 했나예) 14:00의 업데이트를 되돌리기 시작했다 복구 15:20언제 원래대로 돌아왔나예) 주문 페이지를 다시 열 수 있게 되었다 정상 확인 16:00어떻게 확인했나예) 주문 수가 평소대로 돌아왔다 숫자로 적기 확인한 기록 확실성 영향을 받은 사람 예) 주문하지 못한 사람 약 120명 예) 접속 기록 예) 추측 (집계 방법 확인 중) 멈춘 시간 예) 75분 (14:05~15:20) 예) 오류 기록 예) 사실 문의 예) 8건 예) 문의 목록 예) 사실 멈춘 업무 예) 발송 준비가 1시간 늦어졌다 예) 창고에서의 연락 예) 사실 모르는 것예) 14:05~14:20 사이에 왜 알림이 가지 않았는가 조사할 사람과 기한담당: ____ / 기한: __/__ 알게 되면 적어 넣을 곳예) ⑥의 타임라인과 ⑦의 표에 추가한다 3/4 구조적 원인 파고들기 → 4/4 4/4 재발 방지 과제 나누기 예) 창구 직원이 바로 개발 팀에 알렸다 예) 되돌리는 절차가 매뉴얼에 있었다 다음에도 똑같이 움직일 수 있는 이유를 적습니다 예) 업데이트 후 주문 페이지가 열리지 않게 되었다 예) 알아채기까지 15분 걸렸다 사람이 아니라 사건을 주어로 씁니다 예) 고객이 적은 시간대였다 예) 잘 아는 사람이 마침 자리에 있었다 다음에는 운에 기댈 수 없으니 대책 후보로 삼습니다 ⑫ 5 Whys 분석: ⑩에서 ... 왜 1 예) 왜 열리지 않게 되었나? → 설정 값이 계속 옛날 값이었다 왜 2 예) 왜 옛날 값이었나? → 공개 전에 테스트 환경에서 확인하지 않았다 왜 3 예) 왜 확인하지 않았나? → 시험 절차가 매뉴얼에 없었다 왜 4 예) 왜 없었나? → 매뉴얼을 고칠 담당이 정해져 있지 않았다 왜 5 예) 왜 정해지지 않았나? → 절차를 바꿔도 매뉴얼을 고치는 규칙이 없었다 근본 원인 예) 절차 변경과 매뉴얼 갱신이 연결되어 있지 않았다 (구조적 원인) 縦軸: 효과 (위=큼) / 横軸... 계획을 세워 진행한다. 예) 공개 전에 자동으로 확인하는 구조를 만든다 가장 먼저 한다. 예) 매뉴얼에 '공개 전 시험'을 추가한다 이번에는 보류한다. 이유를 적어 기록으로 남긴다 여유가 있으면 한다. 예) 연락처 목록을 최신으로 한다 무엇을 누가 언제까지 어떻게 확인할까 대책 1 예) 매뉴얼에 '공개 전 시험'을 추가한다 담당: ____ 예) 1주 후 예) 다음 공개가 절차대로인지 본다 대책 2 예) 절차를 바꾸면 매뉴얼도 고치는 규칙을 만든다 담당: ____ 예) 2주 후 예) 규칙을 팀에서 함께 읽어 본다 대책 3 예) 오류가 늘면 알림이 오도록 한다 담당: ____ 예) 2주 후 예) 일부러 오류를 일으켜 알림을 본다 대책 4 예) 공개 전에 자동으로 확인하는 구조를 만든다 담당: ____ 예) 1개월 후 예) 구조가 막은 건수를 센다 예) 창구 팀 예) 상사와 관련 부서 예) 같은 구조를 쓰는 다른 팀 예) 10월 10일 정기 회의에서 10분 예) 보고서를 채팅으로 공유한다 날짜: __/__ / 담당: ____ 예) 공개 전 시험 절차는 매뉴얼에 적지 않으면 빠진다 예) 창구에서 연락이 빠르면 복구도 빠르다 사람이 아니라 구조에 대한 배움을 적습니다 확인할 날예) 1개월 후 정기 회의날짜: __/__ 확인할 숫자예) ⑭의 대책이 몇 개 끝났는가예) 같은 장애가 다시 일어나지 않았는가 확인할 사람담당: ____결과는 이 보드의 ⑭에 추가한다 → 2/4 시간순으로 나열하기 ↙ 3/4 구조적 원인 파고들기 → 4/4 재발 방지 과제 나누기
100%

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작업 보드 내용

자료 모으기 16건

책망 없는 분위기 만들기
시간순으로 나열하기
구조적 원인 파고들기
재발 방지 과제 나누기
책망하지 않는 약속 함께 읽기
장애 개요 적기
모을 자료와 담당 정하기
타임라인 나열하기
영향을 숫자로 적기
모르는 것 구분하기
잘된 점과 과제 꺼내기
왜를 다섯 번 거듭하기
효과와 수고로 대책 고르기
대책을 태스크로 만들기
공유 대상과 날짜 정하기
다음에 확인할 것 정하기

논의 중 0건

대책 실행 중 0건

효과 확인 중 0건

완료 0건

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