ポストモーテム 入門 障害の振り返りボード｜起きたことを時刻順に並べ、人を責めずに原因と再発防止のタスクまで決める

ポストモーテム（障害の振り返り）を初めて行う開発・運用チーム向けの入門テンプレートで、障害や大きなミスが収まった翌日から1週間以内に、人を責めずに起きたことを時刻順に並べ、仕組みの原因と再発防止のタスクまで決められます。4枚の盤面で、1枚目で責めない約束を確かめ、障害の概要を書いて集める材料と持ってくる人を決め、2枚目で発生から収束の確認までを6段のタイムラインに並べて影響を数字で書き、3枚目でなぜなぜ分析（5 Whys）を使って仕組みの原因を掘り、対策を効果と手間で選び、4枚目で対策を担当と期限つきのタスクにして、共有する相手と日、次の振り返りで確かめることを決めます。タスクボードは「材料集め」「話し合い中」「対策の実行中」「効果を確認中」「完了」の5列で、4枚の盤面に合わせた親タスク4件と、それぞれ3件の子タスクが入っています。ポストモーテムの書き方に迷ったら、盤面の②〜④を概要、⑦を影響、⑫を根本原因、⑰を教訓、⑭を再発防止策として報告書に写せば形になります。人ではなく仕組みを見る「ブレームレス」の進め方を盤面の約束にしてあるので、初めてでも話し合いが責め合いになりにくく、限定公開チームのメンバーと一緒に書けます。