故障复盘入门 不追责的事故回顾看板｜按时间顺序写下发生的事，找出机制原因与防止再发的任务

面向第一次进行故障复盘（事后检讨）的开发与运维团队的入门模板。故障或重大失误收尾后的一周内，可以不追责地按时间顺序整理发生的事，并定下机制层面的原因与防止再发的任务。白板共 4 张：第 1 张确认不追责的约定，写下事故概要，并定下要收集的材料与带来材料的人；第 2 张把从发生到确认稳定的经过排成 6 段时间线，用数字写出影响；第 3 张用 5 Whys（五问法）挖掘机制层面的原因，并按效果与精力选出对策；第 4 张把对策分配为有负责人与期限的任务，并定下共享的对象、日期与下次要确认的事。任务看板分为“收集材料”“讨论中”“对策执行中”“效果确认中”“已完成”5 列，放有与 4 张白板对应的父任务 4 项，每项各 3 件子任务。不知道怎么写事后检讨时，把白板②～④写进概要，⑦写进影响，⑫写进根本原因，⑰写进教训，⑭写进防止再发措施，报告就成形了。采用不追究个人、而是看机制的“无责（Blameless）”流程，所以即使是第一次，也能和限定公开团队的成员一起写，讨论不容易变成互相指责。