Projets & développement
5 pourquoi pour débutants : trouver la cause racine et empêcher le problème de revenir
Débutant | 2 pages de tableau blanc · Tableau des tâches à 5 colonnes (4 tâches parentes, 12 sous-tâches)
Débutant : Sans termes techniques. Il suffit de répondre aux questions du tableau blanc en suivant les exemples de remplissage pour obtenir un résultat.
Ce modèle des 5 pourquoi pour débutants s'adresse à ceux qui mènent une première analyse de causes et veulent remonter pas à pas jusqu'à la cause racine et à l'action qui évite la récidive. Le tableau blanc tient sur deux pages : à gauche un cadre pour les faits, la méthode en quatre étapes, un diagramme d'Ishikawa (main-d'œuvre, méthode, machine, matière) et une chaîne de cinq pourquoi sur six niveaux ; à droite les bons et les mauvais pourquoi, la cause racine avec son action, et un plan d'action de quatre lignes sur quatre colonnes. Le tableau de tâches compte cinq colonnes - problème, analyse des pourquoi, action décidée, en cours et effet vérifié - et démarre avec 4 tâches parentes et 12 sous-tâches, toutes à faire. Le piège du débutant est de s'arrêter à l'inattention, alors le tableau ouvre d'abord les causes selon quatre angles, qui servent de pistes aux cinq pourquoi. Un exemple de salle réservée deux fois remplit les six niveaux et une séance dure environ 30 minutes.
Avec un compte gratuit, vous pouvez copier ce modèle depuis le marché
Aperçu du tableau blanc
Lire le texte du tableau blanc
Tableau 5 pourquoi
Mode d'emploi : (1) Écrire les faits avec des chiffres (cadre du problème) → (2) Lister les causes possibles selon quatre angles - main-d'œuvre, méthode, machine, matière (diagramme d'Ishikawa) → (3) Se servir de ces pistes pour demander cinq fois pourquoi (chaîne des 5 pourquoi) → (4) Choisir la cause racine, décider l'action et noter le responsable et l'échéance (cadre cause racine et plan d'action)
1. Le problème survenu (des faits avec des chiffres)
- Quand et quoi ex. le 2 septembre à 10 h, la salle visiteurs était réservée deux fois et la réunion a commencé avec 20 minutes de retard
- Qui a été touché et dans quelle mesure ex. 2 visiteurs et 4 collègues ont attendu 20 minutes, et 3 personnes ont cherché une autre salle
- Règles d'écriture 1. Le sujet est l'événement, pas une personne 2. Toujours indiquer un nombre, une durée ou un montant 3. ex. au lieu de "manque de vérification", écrire "aucune étape ne prévoyait la saisie de la réservation"
2. Comment mener les 5 pourquoi (4 étapes)
- 1. Écrire les faits Résumez ce qui s'est passé en une phrase, avec la date et un chiffre. En prenant l'événement comme sujet plutôt qu'une personne, le pourquoi suivant vise le processus.
- 2. Cinq pourquoi Partez des pistes du diagramme d'Ishikawa et creusez d'abord ce qui est vérifiable. L'angle peut changer en route, par exemple de main-d'œuvre à machine. Ne répondez qu'à la phrase juste au-dessus, avec un seul pourquoi. Marquez "à confirmer" les réponses non vérifiées et contrôlez-les ensuite.
- 3. Relire à l'envers Relisez du pourquoi 5 au pourquoi 1 en reliant les phrases par "donc". Là où l'enchaînement ne tient pas, il manque un niveau, donc ajoutez-en un entre les deux.
- 4. Choisir l'action Proposez trois actions qui visent la cause racine et retenez celle que le processus impose de lui-même. Notez le responsable, l'échéance et la façon de mesurer l'effet. L'action retenue va sur la ligne action principale, les autres sur les lignes d'appui. La mise à jour de la procédure va plutôt sur la ligne ancrage.
3. Diagramme d'Ishikawa (causes-effets) / lister les causes selon quatre angles - main-d'œuvre, méthode, machine, matière / s'en servir comme pistes pour le cadre 4 / les quatre cartes ci-dessous sont des exemples
- Problème
- Main-d'œuvre Cause 1 (ce que font les personnes) ex. celui qui demande la salle et celui qui la saisit dans le tableau de réservation sont deux personnes différentes, et personne ne vérifie la saisie
- Méthode Cause 2 (les règles et le processus) ex. il existe deux façons de réserver une salle, à l'oral et par le tableau, et les deux fonctionnent
- Machine Cause 3 (outils et systèmes) ex. le tableau accepte deux réservations sur le même créneau et n'affiche aucune alerte en cas de doublon
- Matière Cause 4 (les informations et documents comptent comme matière) ex. l'état des réservations du jour n'est affiché nulle part, impossible de vérifier une disponibilité au dernier moment
4. La chaîne des 5 pourquoi (creuser avec les pistes du cadre 3 / problème puis cinq pourquoi / les six niveaux ci-dessous sont des exemples, à effacer pour écrire votre cas)
- Problème Le 2 septembre à 10 h, la salle visiteurs était réservée deux fois et la réunion a commencé avec 20 minutes de retard
- Pourquoi 1 Deux réservations occupaient le même créneau et personne ne l'a vu avant le matin même
- Pourquoi 2 L'une d'elles n'était pas dans le tableau, elle avait seulement été demandée à l'oral
- Pourquoi 3 La personne sollicitée était au téléphone avec un visiteur et n'a pas pu saisir la réservation sur le moment
- Pourquoi 4 Le tableau ne s'ouvre que sur un PC du bureau, donc ni en appel ni en déplacement
- Pourquoi 5 Aucun mode de réservation unique n'a jamais été fixé, donc une demande orale bloque toujours la salle et personne n'a eu besoin de rendre le tableau accessible à tous
5. Bons pourquoi (ils interrogent le processus)
- ex. le tableau ne s'ouvre pas pendant un appel - on arrive à l'outil
- Ne répondre qu'à la phrase juste au-dessus, avec un seul pourquoi
- Écrire la réponse comme un fait vérifiable
- Si cinq ne suffisent pas, six conviennent. C'est l'enchaînement qui compte
6. Mauvais pourquoi (ils accusent une personne)
- ex. manque de vérification - on finit encore par « on fera attention »
- ex. pas assez motivé - impossible d'en tirer une action
- Trois raisons sous un seul pourquoi - la chaîne se ramifie et n'avance plus
- Écrire les actions en cours de route - la cause reste superficielle
7. Cause racine et action anti-récidive
- Cause racine (en choisir une au pourquoi 5) ex. il n'existe pas de mode de réservation unique, une demande orale bloque encore la salle
- Action et responsable ex. les réservations passent uniquement par un tableau consultable aussi sur mobile (Responsable : ____ / Échéance : __/__)
- Comment mesurer l'effet ex. compter les doublons un mois plus tard. Zéro, c'est gagné, un ou plus, on revoit le processus
8. Plan de mise en œuvre des actions
| Action | Qui | Échéance | Vérification | |
|---|---|---|---|---|
| Action principale | ex. réserver uniquement via le tableau mobile | Qui : ____ | avant le 10/09 | zéro doublon après un mois |
| Appui 1 | ex. sur demande orale, saisir soi-même aussitôt | Qui : ____ | à partir du 08/09 | compter les oublis une fois par semaine |
| Appui 2 | ex. afficher les réservations du jour à la porte | Qui : ____ | avant le 20/09 | évolution du nombre de questions |
| Ancrage | ex. ajouter les étapes de réservation à la procédure | Qui : ____ | avant le 30/09 | le suivant réserve de la même façon |
Contenu du tableau des tâches
Problème 16 éléments
Écrire les faits
Le point de départ devient commun à tous. S'il reste une interprétation, les pourquoi glissent vers les personnes au lieu du processus.
Résumer en 1 phrase
Écrivez en une phrase ce qui s'est passé, pas qui est fautif. Terminé quand un lecteur se représente la même scène.
Dater et chiffrer
Ajoutez l'heure, le nombre ou les minutes perdues, pour pouvoir comparer l'effet plus tard.
Noter les impactés
Notez qui a été gêné. L'ampleur de l'impact indique l'effort que mérite l'action corrective.
Demander 5 pourquoi
Le cœur des 5 pourquoi. Avec les quatre angles du cadre 3 comme pistes, avancez d'un niveau à la fois à partir de la phrase juste au-dessus.
Écrire pourquoi 1-2
Suivez les deux causes directes du problème. Les quatre angles du cadre 3 donnent les pistes. Répondez par des faits, pas par des suppositions.
Écrire pourquoi 3-5
Creusez jusqu'au processus ou à une décision. Si vous tombez sur le caractère d'une personne, remontez d'un niveau et recommencez.
Relire à l'envers
Relisez du pourquoi 5 au pourquoi 1 en reliant par "donc". Si un niveau ne s'enchaîne pas, ajoutez-en un et c'est terminé.
Cause et solution
Ce qui a été creusé devient une action. Retenez une solution que le processus impose de lui-même, avec un responsable et une échéance.
Choisir la cause
Autour du pourquoi 5, retenez la cause dont la correction arrête la récidive. Gardez trace des niveaux écartés.
Proposer 3 actions
Proposez trois actions contre la cause racine et comparez-les selon qu'une étape ou un outil protège, plutôt que la bonne volonté.
Qui et pour quand
Donnez à l'action retenue un responsable et une échéance. Terminé quand qui fait quoi pour quand est écrit.
Agir et vérifier
L'action est menée, l'absence de récidive est confirmée par des chiffres, et le résultat est consigné.
Appliquer l'action
Menez l'action avant l'échéance. Si le démarrage prend du retard, refaites tout de suite le couple responsable et échéance.
Mesurer l'effet
Un mois plus tard, comptez combien de fois le même problème est survenu. Zéro ou une baisse nette vaut effet obtenu.
Noter la procédure
Ajoutez la façon de faire retenue à la procédure et à la check-list, pour qu'elle survive à un changement de responsable. Inscrivez d'abord le responsable et l'échéance sur la ligne « Ancrage » du cadre 8.
