Proyectos y desarrollo
5 porqués para principiantes: encontrar la causa raíz y evitar que el problema se repita
Principiante | 2 páginas de pizarra · Tablero de tareas: 5 columnas (4 tareas principales y 12 subtareas)
Principiante: Sin términos técnicos. Basta con responder a las preguntas de la pizarra siguiendo los ejemplos para que tome forma.
Esta plantilla de los 5 porqués para principiantes es para quien hace un análisis de causa raíz por primera vez y quiere llegar paso a paso hasta la causa raíz y la medida que evita la repetición. La pizarra ocupa dos páginas: a la izquierda un marco para los hechos, el método en cuatro pasos, un diagrama de Ishikawa (personas, método, máquina, materiales) y una cadena de cinco porqués en seis niveles; a la derecha los buenos y los malos porqués, la causa raíz con su medida y un plan de acción de cuatro filas por cuatro columnas. El tablero de tareas tiene cinco columnas - problema, análisis de porqués, medida decidida, en marcha y efecto comprobado - y arranca con 4 tareas principales y 12 subtareas, todas sin empezar. El error típico al empezar es quedarse en el descuido, así que el tablero reparte primero las causas en cuatro enfoques que sirven de pistas para los cinco porqués. Un ejemplo sobre una sala reservada dos veces llena los seis niveles y una sesión dura unos 30 minutos.
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Tablero 5 porqués
Cómo usarlo: (1) Escribe lo ocurrido como hechos con cifras (marco del problema) → (2) Lista causas posibles desde cuatro enfoques - personas, método, máquina, materiales (diagrama de Ishikawa) → (3) Usa esas pistas para preguntar cinco veces por qué (cadena de los 5 porqués) → (4) Elige la causa raíz, decide la medida y anota responsable y fecha (marco de causa raíz y plan de acción)
1. El problema ocurrido (hechos con cifras)
- Cuándo y qué pasó ej. el 2 de septiembre a las 10:00 la sala de visitas estaba reservada dos veces y la reunión empezó 20 minutos tarde
- A quién afectó y cuánto ej. 2 visitas y 4 compañeros esperaron 20 minutos, y 3 personas buscaron otra sala
- Cómo escribirlo 1. El sujeto es el hecho, no una persona 2. Incluye siempre un número, un tiempo o un importe 3. ej. en vez de "faltó comprobar", escribe "no había ningún paso para anotar la reserva"
2. Cómo hacer los 5 porqués (4 pasos)
- 1. Escribir los hechos Resume lo ocurrido en una frase, con la fecha y una cifra. Si el sujeto es el hecho y no una persona, el siguiente porqué apunta al proceso.
- 2. Cinco porqués Parte de las pistas del diagrama de Ishikawa y excava primero lo que puedas comprobar. El enfoque puede cambiar sobre la marcha, por ejemplo de personas a máquina. Responde solo a la frase anterior, con un único porqué. Marca con "por confirmar" lo que aún no hayas verificado y compruébalo después.
- 3. Leer al revés Lee del porqué 5 al porqué 1 uniendo las frases con "por eso". Donde el enlace no aguanta falta un nivel, así que añade uno en medio.
- 4. Decidir la medida Propón tres medidas contra la causa raíz y elige la que el propio proceso obliga a cumplir. Anota responsable, fecha límite y cómo comprobarás el efecto. La elegida va a la fila de medida principal y el resto a las filas de apoyo. Actualizar el procedimiento va en la fila de arraigo.
3. Diagrama de Ishikawa (causa-efecto) / listar causas desde cuatro enfoques - personas, método, máquina, materiales / usarlas como pistas para el tablero 4 / las cuatro tarjetas de abajo son ejemplos
- Problema
- Personas Causa 1 (lo que hacen las personas) ej. quien pide la sala y quien la anota en la hoja de reservas son personas distintas y nadie comprueba que se haya anotado
- Método Causa 2 (las reglas y el proceso) ej. hay dos formas de reservar sala, de palabra y por la hoja de reservas, y las dos funcionan
- Máquina Causa 3 (herramientas y sistemas) ej. la hoja admite dos reservas en el mismo hueco y no avisa cuando hay un duplicado
- Materiales Causa 4 (la información y los documentos también son materiales) ej. las reservas del día no están expuestas en ningún sitio y no se puede comprobar la disponibilidad a última hora
4. La cadena de los 5 porqués (excavar con las pistas del tablero 3 / problema y cinco porqués / las seis filas de abajo son ejemplos, bórralas y escribe tu caso)
- Problema El 2 de septiembre a las 10:00 la sala de visitas estaba reservada dos veces y la reunión empezó 20 minutos tarde
- Porqué 1 Había dos reservas en la misma franja y nadie se dio cuenta hasta la mañana de la reunión
- Porqué 2 Una de ellas no estaba en la hoja de reservas, solo se había pedido de palabra
- Porqué 3 La persona a la que se lo pidieron estaba al teléfono con una visita y no pudo anotarlo en ese momento
- Porqué 4 La hoja de reservas solo se abre en un PC de la oficina, ni en una llamada ni fuera del despacho
- Porqué 5 Nunca se fijó una única forma de reservar, así que una petición oral sigue bloqueando la sala y nadie tuvo que hacer la hoja accesible para todos
5. Buenos porqués (preguntan por el proceso)
- ej. la hoja no se abre durante una llamada - se llega a la herramienta
- Responder solo a la frase anterior, con un único porqué
- Escribir la respuesta como un hecho que se pueda comprobar
- Si cinco no bastan, seis valen. Importa el hilo, no el número
6. Malos porqués (culpan a una persona)
- ej. faltó comprobar - se acaba otra vez en «tendremos cuidado»
- ej. le faltó motivación - de ahí no sale ninguna medida
- Tres razones bajo un mismo porqué - la cadena se ramifica y no profundiza
- Escribir medidas a mitad de camino - la causa se queda en la superficie
7. Causa raíz y medida para que no se repita
- Causa raíz (elige una del porqué 5) ej. no hay una única forma de reservar, así que una petición oral sigue bloqueando la sala
- Medida y responsable ej. las reservas se hacen solo en una hoja que también se abre en el móvil (Responsable: ____ / Fecha: __/__)
- Cómo comprobar el efecto ej. cuenta los duplicados al cabo de un mes. Cero significa que funcionó, uno o más y se revisa el proceso
8. Plan de ejecución de las medidas
| Medida | Quién | Fecha | Comprobación | |
|---|---|---|---|---|
| Medida principal | ej. reservar solo en la hoja apta para móvil | Quién: ____ | antes del 10/09 | cero duplicados tras un mes |
| Apoyo 1 | ej. si te lo piden de palabra, anótalo tú al momento | Quién: ____ | desde el 08/09 | contar los olvidos una vez por semana |
| Apoyo 2 | ej. colgar las reservas del día en la puerta | Quién: ____ | antes del 20/09 | variación en el número de consultas |
| Arraigo | ej. añadir los pasos de reserva al procedimiento | Quién: ____ | antes del 30/09 | el siguiente reserva igual |
Contenido del tablero de tareas
Problema 16 elementos
Escribir los hechos
El punto de partida queda igual para todos. Si se queda en una interpretación, los porqués acaban señalando a personas en vez de al proceso.
Resumir en 1 frase
Escribe en una frase qué pasó, no de quién es la culpa. Terminado cuando quien lo lee se imagina la misma escena.
Añadir fecha y cifra
Añade la hora, el número de casos o los minutos perdidos, para poder comparar el efecto más adelante.
Anotar los afectados
Anota a quién le supuso un problema. El tamaño del impacto marca cuánto esfuerzo merece la medida.
Preguntar 5 porqués
El núcleo de los 5 porqués. Con los cuatro enfoques del tablero 3 como pistas, avanza de nivel en nivel partiendo de la frase anterior.
Escribir porqué 1-2
Sigue las dos causas directas del problema. Los cuatro enfoques del tablero 3 dan las pistas. Responde con hechos, no con suposiciones.
Escribir porqué 3-5
Sigue excavando hasta llegar al proceso o a una decisión. Si caes en el carácter de alguien, retrocede un nivel y vuelve a intentarlo.
Leer al revés
Lee del porqué 5 al porqué 1 uniendo con "por eso". Si un nivel no encaja, añade uno en medio y estará terminado.
Causa y solución
Lo excavado se convierte en acción. Elige una medida que el propio proceso obligue a cumplir y ponle responsable y fecha límite.
Elegir la causa
Alrededor del porqué 5, elige la causa cuya corrección detiene la repetición. Deja anotados los niveles que descartes.
Proponer 3 medidas
Propón tres medidas contra la causa raíz y compáralas según si un paso o una herramienta protege, en vez de la buena voluntad.
Fijar quién y cuándo
Asigna responsable y fecha límite a la medida elegida. Terminado cuando está escrito quién hace qué y para cuándo.
Aplicar y comprobar
La medida se pone en marcha, se confirma con cifras que el problema no vuelve y el resultado queda registrado.
Aplicar la medida
Aplica la medida antes de la fecha límite. Si el arranque se retrasa, rehaz en ese momento el responsable y la fecha.
Medir el efecto
Un mes después, cuenta cuántas veces se repitió el mismo problema. Cero o una bajada clara cuenta como efecto conseguido.
Anotar el proceso
Añade la forma acordada al procedimiento y a la lista de comprobación, para que sobreviva a un cambio de responsable. Antes escribe responsable y fecha en la fila «Arraigo» del tablero 8.
