Projetos e Desenvolvimento
5 Porquês para iniciantes: perguntar porquê cinco vezes até à causa raiz e travar a repetição
Iniciante | 2 páginas de quadro branco · Quadro de tarefas: 5 colunas (4 tarefas principais e 12 subtarefas)
Iniciante: Sem termos técnicos. Basta responder às perguntas do quadro branco, seguindo os exemplos de preenchimento, para que ganhe forma.
Este modelo dos 5 Porquês para iniciantes é para quem trata pela primeira vez da prevenção de falhas e quer seguir o método passo a passo até chegar à causa raiz e à ação que a trava. O quadro branco tem duas páginas: à esquerda, um quadro para escrever os factos, os quatro passos da sessão, um diagrama de espinha de peixe com pessoas, método, máquina e materiais, e a cadeia de seis degraus do problema até ao quinto porquê; à direita, os porquês bons e os maus, a causa raiz com a sua ação, e um plano de execução de quatro linhas por quatro colunas. O quadro de tarefas tem cinco colunas, problema ocorrido, a perguntar porquê, ação decidida, em execução e efeito verificado, e começa com 4 tarefas principais e 12 subtarefas, todas por iniciar. Quem começa costuma parar na falta de atenção de alguém, por isso o quadro espalha primeiro as causas por quatro ângulos e usa-as como pistas. O exemplo da sala com reserva dupla preenche os seis degraus e uma revisão leva cerca de 30 minutos.
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Quadro dos 5 Porquês
Como usar: (1) Escrever o que aconteceu com factos e números (quadro 1 da esquerda) → (2) Levantar causas em quatro ângulos, pessoas, método, máquina e materiais (quadro 3 da esquerda) → (3) Usar essas pistas para perguntar porquê cinco vezes (quadro 4 da esquerda) → (4) Escolher a causa raiz, decidir a ação e escrever responsável e prazo (quadros 7 e 8 da direita)
1. O problema que aconteceu (escrever factos com números)
- Quando e o que aconteceu ex.: a 2 de setembro às 10h00 a sala de visitas ficou com reserva dupla e a reunião começou 20 minutos mais tarde
- Quem foi afetado e quanto ex.: 2 visitantes e 4 colegas esperaram 20 minutos, e 3 pessoas tiveram de arranjar outra sala
- Como escrever 1. O sujeito é o acontecimento, não uma pessoa 2. Incluir sempre um número, um tempo ou um valor 3. ex.: "faltou confirmar" passa a "não havia passo para registar a reserva"
2. Como conduzir os 5 Porquês (4 passos)
- 1. Escrever os factos Ponha o que aconteceu numa frase, com a data e um número. Com o acontecimento como sujeito em vez de uma pessoa, o porquê seguinte aponta ao processo.
- 2. Perguntar 5 vezes Comece pelas pistas da espinha de peixe e escave as que consegue confirmar. Pode passar de um ângulo para outro, por exemplo de pessoas para máquina. Responda a um só porquê, a partir da frase imediatamente acima. Marque com talvez o que ainda não confirmou e verifique depois.
- 3. Ler ao contrário Leia do quinto porquê até ao primeiro, ligando cada linha com por isso. Onde duas linhas não ligam falta um passo, por isso acrescente um pelo meio.
- 4. Decidir a ação Escreva três ações que atacam a causa raiz e escolha a que o próprio processo garante. Deixe escrito o responsável, o prazo e como vai medir o efeito. A escolhida vai para a linha da ação principal, as outras para as de apoio. Atualizar o manual pertence à linha de consolidação.
3. Diagrama de espinha de peixe (causa e efeito) / levantar causas em quatro ângulos, pessoas, método, máquina e materiais / servem de pistas para o quadro seguinte / as quatro fichas abaixo são exemplos
- Problema
- Pessoas Causa 1 (o que as pessoas fizeram) ex.: quem pede a sala e quem a regista na folha são pessoas diferentes, e ninguém confirma que ficou registada
- Método Causa 2 (as regras e o processo) ex.: há duas formas de reservar a sala, de viva voz e pela folha, e ambas funcionam
- Máquina Causa 3 (ferramentas e sistemas) ex.: a folha aceita duas reservas no mesmo horário e não mostra qualquer aviso de reserva dupla
- Materiais Causa 4 (a informação e os documentos também são materiais) ex.: as reservas do dia não estão afixadas em lado nenhum, por isso ninguém confirma a sala à última hora
4. A cadeia dos 5 Porquês (escavar com as pistas do quadro anterior / problema e cinco porquês / os seis degraus abaixo são exemplos, apague-os e escreva o seu caso)
- Problema A 2 de setembro às 10h00 a sala de visitas ficou com reserva dupla e a reunião começou 20 minutos mais tarde
- Porquê 1 Estavam duas reservas no mesmo horário e ninguém deu por isso até à manhã do dia
- Porquê 2 Uma delas nunca entrou na folha, porque tinha sido pedida apenas de viva voz
- Porquê 3 Quem recebeu o pedido estava ao telefone com um cliente e não conseguiu registá-la naquele momento
- Porquê 4 A folha só abre num computador do escritório, por isso não dá para preencher durante uma chamada ou fora da secretária
- Porquê 5 Nunca se decidiu uma única forma de reservar salas, por isso um pedido de viva voz continua a valer e ninguém teve de tornar a folha acessível a todos
5. Bons porquês (questionam o processo)
- ex.: muitas vezes não dá para abrir a folha durante uma chamada, o que leva à ferramenta
- Responder a um só porquê, a partir da frase imediatamente acima
- Escrever a resposta como um facto que se pode confirmar
- Se cinco não chegarem, seis serve. Conta o encadeamento, não o número
6. Maus porquês (culpam uma pessoa)
- ex.: faltou confirmar, e o passo seguinte é só vamos ter cuidado
- ex.: faltou-lhe vontade, e assim não se constrói ação nenhuma
- Três razões debaixo do mesmo porquê, a cadeia ramifica e deixa de descer
- Começar a escrever ações a meio, a causa fica à superfície
7. Causa raiz e ação que trava a repetição
- Causa raiz (escolher uma a partir do quinto porquê) ex.: não há uma única forma de reservar salas, por isso um pedido de viva voz continua a valer
- A ação e o seu responsável ex.: as reservas passam a fazer-se só numa folha que também abre no telemóvel (Responsável: ____ / Prazo: __/__)
- Como medir o efeito ex.: contar as reservas duplas um mês depois. Zero significa que resultou, uma ou mais significa rever o processo
8. Plano de execução das ações
| Ação | Responsável | Prazo | Como medir | |
|---|---|---|---|---|
| Ação principal | ex.: reservar só na folha que abre no telemóvel | Responsável: ____ | até 10/09 | zero reservas duplas ao fim de um mês |
| Apoio 1 | ex.: se o pedido for de viva voz, registá-lo logo | Responsável: ____ | desde 08/09 | contar falhas de registo uma vez por semana |
| Apoio 2 | ex.: afixar as reservas do dia à porta da sala | Responsável: ____ | até 20/09 | variação no número de perguntas |
| Consolidação | ex.: juntar os passos da reserva ao manual e à lista | Responsável: ____ | até 30/09 | o próximo responsável reserva da mesma forma |
Conteúdo do quadro de tarefas
Problema ocorrido 16 itens
Descrever os factos
Alinhe o ponto de partida. Se isto ficar em opinião, os porquês acabam a falar de pessoas em vez de processos.
Resumir numa frase
Escreva o que aconteceu, não de quem é a culpa, numa só frase. Está pronto quando quem lê imagina a mesma cena.
Pôr data e número
Junte a hora, o número de casos ou os minutos perdidos, para poder comparar o efeito mais tarde.
Listar os afetados
Escreva quem ficou prejudicado. O tamanho do impacto indica quanto esforço a ação merece.
Perguntar 5 vezes
O coração dos 5 Porquês. Com os quatro ângulos do quadro 3 como pistas, siga uma causa de cada vez a partir da frase imediatamente acima.
Porquês 1 e 2
Siga as duas causas diretas do problema. Os quatro ângulos do quadro 3 são as pistas. Responda com factos, não com suposições.
Porquês 3 a 5
Continue a escavar até chegar ao processo ou à forma como se decide. Se cair no feitio de alguém, recue um degrau e tente outra vez.
Ler ao contrário
Leia do quinto porquê até ao primeiro, ligando com por isso. Se um degrau não ligar, acrescente um pelo meio e dê a tarefa por concluída.
Causa raiz e ação
Transforme o que escavou em ação. Escolha uma medida que o próprio processo garanta e defina responsável e prazo.
Escolher a raiz
Perto do quinto porquê, escolha a causa que, corrigida, trava a repetição. Guarde nota dos degraus que não escolheu.
Listar 3 ações
Escreva três ações para a causa raiz e compare-as pelo que um passo ou uma ferramenta evita, não pelo cuidado de cada um.
Responsável e prazo
Dê à ação escolhida um responsável e uma data. Está pronto quando fica escrito quem faz o quê até quando.
Executar e medir
Ponha a ação a andar, confirme com números que o problema não voltou e deixe registo disso.
Executar a ação
Cumpra a ação até ao prazo. Se perceber que vai atrasar, refaça logo o responsável e a data.
Contar os casos
Um mês depois, conte quantas vezes o mesmo problema voltou. Zero, ou uma queda clara, conta como eficaz.
Atualizar o manual
Junte os passos combinados ao manual ou à lista de verificação, para que sobrevivam a uma troca de responsável. Escreva antes o responsável e o prazo na linha de consolidação do quadro 8.
