5 Porquês para iniciantes: perguntar porquê cinco vezes até à causa raiz e travar a repetição

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5 Porquês para iniciantes: perguntar porquê cinco vezes até à causa raiz e travar a repetição

Este modelo dos 5 Porquês para iniciantes é para quem trata pela primeira vez da prevenção de falhas e quer seguir o método passo a passo até chegar à causa raiz e à ação que a trava. O quadro branco tem duas páginas: à esquerda, um quadro para escrever os factos, os quatro passos da sessão, um diagrama de espinha de peixe com pessoas, método, máquina e materiais, e a cadeia de seis degraus do problema até ao quinto porquê; à direita, os porquês bons e os maus, a causa raiz com a sua ação, e um plano de execução de quatro linhas por quatro colunas. O quadro de tarefas tem cinco colunas, problema ocorrido, a perguntar porquê, ação decidida, em execução e efeito verificado, e começa com 4 tarefas principais e 12 subtarefas, todas por iniciar. Quem começa costuma parar na falta de atenção de alguém, por isso o quadro espalha primeiro as causas por quatro ângulos e usa-as como pistas. O exemplo da sala com reserva dupla preenche os seis degraus e uma revisão leva cerca de 30 minutos.

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5 Porquês análise de causa raiz resolução de problemas prevenir a repetição espinha de peixe
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1. O problema que aconteceu (escrever... 2. Como conduzir os 5 Porquês (4 passos) 5. Bons porquês (questionam o processo) 6. Maus porquês (culpam uma pessoa) 7. Causa raiz e ação que trava a repe... 8. Plano de execução das ações Quadro dos 5 Porquês Como usar: (1) Es... Causa raiz e ação Decisões, respons... O problema e maus... Bons porquês e ap... Quando e o que aconteceuex.: a 2 de setembro às 10h00 a sala de visitas ficou com reserva dupla e a reunião começou 20 minutos mais tarde Quem foi afetado e quantoex.: 2 visitantes e 4 colegas esperaram 20 minutos, e 3 pessoas tiveram de arranjar outra sala Como escrever1. O sujeito é o acontecimento, não uma pessoa2. Incluir sempre um número, um tempo ou um valor3. ex.: "faltou confirmar" passa a "não havia passo para registar a reserva" 1. Escrever os factosPonha o que aconteceu numa frase, com a data e um número.Com o acontecimento como sujeito em vez de uma pessoa, o porquê seguinte aponta ao processo. 2. Perguntar 5 vezesComece pelas pistas da espinha de peixe e escave as que consegue confirmar. Pode passar de um ângulo para outro, por exemplo de pessoas para máquina.Responda a um só porquê, a partir da frase imediatamente acima. Marque com talvez o que ainda não confirmou e verifique depois. 3. Ler ao contrárioLeia do quinto porquê até ao primeiro, ligando cada linha com por isso.Onde duas linhas não ligam falta um passo, por isso acrescente um pelo meio. 4. Decidir a açãoEscreva três ações que atacam a causa raiz e escolha a que o próprio processo garante.Deixe escrito o responsável, o prazo e como vai medir o efeito. A escolhida vai para a linha da ação principal, as outras para as de apoio. Atualizar o manual pertence à linha de consolidação. 3. Diagrama de es... Problema Pessoas Causa 1 (o que as pessoas fizeram)ex.: quem pede a sala e quem a regista na folha são p… Método Causa 2 (as regras e o processo)ex.: há duas formas de reservar a sala, de viva voz e… Máquina Causa 3 (ferramentas e sistemas)ex.: a folha aceita duas reservas no mesmo horário e … Materiais Causa 4 (a informação e os documentos também são materiais)ex.: as reservas do dia nã… 4. A cadeia dos 5... Problema A 2 de setembro às 10h00 a sala de visitas ficou com reserva dupla e a reunião começou 20 minutos mais tarde Porquê 1 Estavam duas reservas no mesmo horário e ninguém deu por isso até à manhã do dia Porquê 2 Uma delas nunca entrou na folha, porque tinha sido pedida apenas de viva voz Porquê 3 Quem recebeu o pedido estava ao telefone com um cliente e não conseguiu registá-la naquele momento Porquê 4 A folha só abre num computador do escritório, por isso não dá para preencher durante uma chamada ou fora da secretária Porquê 5 Nunca se decidiu uma única forma de reservar salas, por isso um pedido de viva voz continua a valer e ninguém teve de tornar a fo… ex.: muitas vezes não dá para abrir a folha durante uma chamada, o que leva à ferramenta Responder a um só porquê, a partir da frase imediatamente acima Escrever a resposta como um facto que se pode confirmar Se cinco não chegarem, seis serve. Conta o encadeamento, não o número ex.: faltou confirmar, e o passo seguinte é só vamos ter cuidado ex.: faltou-lhe vontade, e assim não se constrói ação nenhuma Três razões debaixo do mesmo porquê, a cadeia ramifica e deixa de descer Começar a escrever ações a meio, a causa fica à superfície Causa raiz (escolher uma a partir do quinto porquê)ex.: não há uma única forma de reservar salas, por isso um pedido de viva voz continua a valer A ação e o seu responsávelex.: as reservas passam a fazer-se só numa folha que também abre no telemóvel(Responsável: ____ / Prazo: __/__) Como medir o efeitoex.: contar as reservas duplas um mês depois. Zero significa que resultou, uma ou mais significa rever o processo Ação Responsável Prazo Como medir Ação principal ex.: reservar só na folha que abre no telemóvel Responsável: ____ até 10/09 zero reservas duplas ao fim de um mês Apoio 1 ex.: se o pedido for de viva voz, registá-lo logo Responsável: ____ desde 08/09 contar falhas de registo uma vez por semana Apoio 2 ex.: afixar as reservas do dia à porta da sala Responsável: ____ até 20/09 variação no número de perguntas Consolidação ex.: juntar os passos da reserva ao manual e à lista Responsável: ____ até 30/09 o próximo responsável reserva da mesma forma
100%

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Conteúdo do quadro de tarefas

Problema ocorrido 16 itens

Descrever os factos
Perguntar 5 vezes
Causa raiz e ação
Executar e medir
Resumir numa frase
Pôr data e número
Listar os afetados
Porquês 1 e 2
Porquês 3 a 5
Ler ao contrário
Escolher a raiz
Listar 3 ações
Responsável e prazo
Executar a ação
Contar os casos
Atualizar o manual

A perguntar porquê 0 itens

Ação decidida 0 itens

Em execução 0 itens

Efeito verificado 0 itens