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5 Whys 根本原因分析入門看板：連問五次「為什麼」，找出根本原因與防止再發生的對策
入門｜白板 2 頁·任務看板 5 欄（4 個父任務、12 個子任務）
入門：不使用專業術語，只要依照白板上的提問與填寫範例逐一回答，就能成形。
第一次負責工作疏失與異常防止再發生的人，用這套 5 Whys（五個為什麼）根本原因分析入門範本，照著步驟連問五次「為什麼」，一路定到根本原因與防止再發生的對策。白板分成左右兩頁：左頁放用事實記錄問題的框、四個步驟的做法、依人·方法·機器·材料四種觀點展開原因的魚骨圖（特性要因圖），以及從問題到為什麼⑤共六段的追問鏈；右頁放好的「為什麼」與壞的「為什麼」兩個框、根本原因與再發防止對策框，還有四列四欄的對策執行計畫。任務看板分成「發生的問題／追問為什麼／對策已確定／執行中／確認成效」五欄，從整理事實到確認成效，4 個父任務與 12 個子任務全部是未開始。做 5 Whys 最容易卡住的地方，是把原因歸到個人不小心就停下來。因此在追問之前，先用魚骨圖從人·方法·機器·材料四種觀點鋪開原因候選，再以此為線索連問五次「為什麼」。盤面上還放了以會議室重複預約為例的六段填寫範例，以及壞的「為什麼」的反面樣本。一次回顧約 30 分鐘，就能定出靠制度擋住的對策。
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5 Whys 根本原因分析入門看板
使用方式：① 用事實寫下發生的問題（盤面①） → ② 從人·方法·機器·材料四種觀點列出原因候選（盤面③） → ③ 以候選為線索連問五次「為什麼」（盤面④） → ④ 定下根本原因與再發防止對策，並在執行計畫寫上負責人與期限（盤面⑦⑧）
① 發生的問題（用數字寫事實）
- 什麼時候發生了什麼 例：9 月 2 日 10 點，接待用會議室被重複預約，會談開始晚了 20 分鐘
- 受影響的人與影響多大 例：讓 2 位來訪客人與 4 位同事等了 20 分鐘。為了另外安排會議室，另有 3 位同事奔走
- 寫法規則 1. 主詞寫事情，不寫人 2. 件數·時間·金額中必須寫進一項 3. 例：「確認不足」→「沒有把預約寫進預約表的步驟」
② 5 Whys 的做法（四個步驟）
- 1. 寫下事實 把發生的事連同日期時間與數字寫成一句話。 主詞寫事情而不寫人名，下一個為什麼才會朝制度走。
- 2. 連問五次 以③的候選為線索，從能用事實查證的那條開始追。追的過程中換到別的觀點（人→機器 等）也沒關係。 只接住上一句話，只回答一個為什麼。沒查證過的答案標上「大概」，之後再去補證據。
- 3. 倒著讀 從為什麼⑤往①用「所以」接起來讀一遍。 接不上的地方表示話跳了，就在中間補一層。
- 4. 定下對策 針對根本原因提三個對策，挑出能靠制度擋住的那個。 把負責人·期限·成效的查證方式都寫上，選中的一條寫進⑧的主要對策，其餘寫成輔助對策。補進作業手冊與檢查項目屬於落地，另外寫在⑧的「制度化」列。
③ 用魚骨圖（特性要因圖）鋪開原因 / 從人·方法·機器·材料四種觀點列出候選，作為④追問的線索 / 下面四張是填寫範例
- 問題
- 人 原因 1（人的動作帶來的） 例：拜託預約的人與輸入預約表的人不是同一個，誰都沒確認到底輸入了沒有
- 方法 原因 2（規矩·步驟這一側） 例：訂會議室有口頭與預約表兩條路，哪一條都能把位子佔下來
- 機器 原因 3（工具·系統這一側） 例：預約表可以重複登錄，重複預約時畫面上也不出現警告
- 材料 原因 4（手邊的資訊與資料也算材料） 例：當天的預約狀況沒有張貼在任何地方，臨開會前無法確認還空不空
④ 5 Whys 追問鏈（以③的候選為線索 / 問題→為什麼×5 / 下面六段是填寫範例，請擦掉換成自己的事）
- 問題 9 月 2 日 10 點，接待用會議室被重複預約，會談開始晚了 20 分鐘
- 為什麼① 同一個時段進了兩筆預約，可是直到當天早上誰都沒有發現
- 為什麼② 其中一筆沒有輸入預約表，只是口頭拜託了一句「先幫我佔著」
- 為什麼③ 被拜託的人當時正在接待客人的電話，當場沒辦法輸入預約表
- 為什麼④ 預約表只能從公司內部的電腦開啟，通話中或外出時輸入不了
- 為什麼⑤ 沒有把會議室的預約方式定成一條，口頭也能佔位，於是沒有必要把預約表改成人人都能用的形式
⑤ 好的「為什麼」（追問制度）
- 例：通話中打不開預約表的場合很多→往方式的話題走
- 只接住上一句話，只回答一個為什麼
- 答案要寫成「查證得到的事實」
- 五次不夠時問到第六次也行。看的是脈絡，不是次數
⑥ 壞的「為什麼」（怪罪個人）
- 例：確認不足→下次還是以「會多注意」收場
- 例：本人不夠積極→做不出對策
- 一個為什麼下並列三條理由（岔開就追不下去）
- 中途就開始寫對策（原因還淺就定案）
⑦ 根本原因與再發防止對策
- 根本原因（從為什麼⑤裡選一條） 例：會議室的預約方式沒有統一成一條，口頭也能把位子佔下來
- 再發防止對策與負責人 例：預約只走能用手機開啟的預約表這一條路 （負責人: ____ / 期限: __/__）
- 成效的查證方式 例：一個月後數重複預約的件數。0 件即為有效，1 件以上就回頭改步驟
⑧ 對策執行計畫
| 對策 | 負責人 | 期限 | 成效的查證方式 | |
|---|---|---|---|---|
| 主要對策 | 例：預約只走手機可用的預約表 | 負責人: ____ | 9/10 前 | 一個月後重複預約 0 件 |
| 輔助對策 1 | 例：被口頭拜託時當場自己輸入 | 負責人: ____ | 9/8 起 | 每週數一次漏輸入 |
| 輔助對策 2 | 例：在會議室門口張貼當天預約狀況 | 負責人: ____ | 9/20 前 | 詢問次數的增減 |
| 制度化 | 例：把預約的輸入方式補進手冊與檢查項目 | 負責人: ____ | 9/30 前 | 換了負責人也能照同樣步驟預約 |
任務看板內容
發生的問題 16 項
用事實描述問題
分析的起點，先把大家看到的事實對齊。這裡若只寫解讀，後面追問為什麼就會滑向追究個人。
用一句話寫清經過
不寫「誰不對」，只寫「發生了什麼」。看的人能想出同一個場面就算完成。
寫上數字與時間
寫清什麼時候、幾件、延誤幾分鐘，做成之後能比較成效的形式。
寫下受影響的人
列出誰因此受困。影響範圍清楚了，對策該花多少工夫也就有了尺度。
連問五次為什麼
5 Whys 的核心。以③展開的四種觀點為線索，每次只接住上一句話，一層一層往下追。
寫下為什麼1和2
先追出問題的直接原因兩層。盤面③的四種觀點就是線索。答案要寫事實，不寫猜測。
寫下為什麼3到5
一路追到制度與規矩的層面。若落到某個人的個性或情緒上，退回一層重來。
倒著讀一遍檢查
從為什麼⑤往①用「所以」接起來讀。哪一層接不上就補一層，補上即算完成。
根本原因與對策
把追問的結果變成行動。挑出能靠制度擋住的方案，並把負責人與期限一起定下來。
選出一個根本原因
從為什麼⑤附近挑出改掉就能止住再發生的一條。沒選中的層次留在紀錄裡。
提出三個對策
針對根本原因提三個方案，比的是能否靠步驟與工具擋住，而不是靠小心與毅力。
定下負責人與期限
給選中的對策配上負責人與期限。寫清誰在什麼時候之前做什麼，就算完成。
執行對策並確認
把定下的對策推動起來，用數字確認沒有再發生，並一路做到留下紀錄為止。
執行對策
在期限內執行對策。若眼看要拖延，就在那個時間點重新排負責人與期限。
用數字確認成效
一個月後數一數同樣問題的件數。0 件或明顯減少就視為有效。
寫進作業手冊
把定下的做法補進作業手冊與檢查項目，換了負責人也能延續。先在⑧的「制度化」列寫上負責人與期限再往下走。
