專案與開發

5 Whys 根本原因分析入門看板：連問五次「為什麼」，找出根本原因與防止再發生的對策

第一次負責工作疏失與異常防止再發生的人，用這套 5 Whys（五個為什麼）根本原因分析入門範本，照著步驟連問五次「為什麼」，一路定到根本原因與防止再發生的對策。白板分成左右兩頁：左頁放用事實記錄問題的框、四個步驟的做法、依人·方法·機器·材料四種觀點展開原因的魚骨圖（特性要因圖），以及從問題到為什麼⑤共六段的追問鏈；右頁放好的「為什麼」與壞的「為什麼」兩個框、根本原因與再發防止對策框，還有四列四欄的對策執行計畫。任務看板分成「發生的問題／追問為什麼／對策已確定／執行中／確認成效」五欄，從整理事實到確認成效，4 個父任務與 12 個子任務全部是未開始。做 5 Whys 最容易卡住的地方，是把原因歸到個人不小心就停下來。因此在追問之前，先用魚骨圖從人·方法·機器·材料四種觀點鋪開原因候選，再以此為線索連問五次「為什麼」。盤面上還放了以會議室重複預約為例的六段填寫範例，以及壞的「為什麼」的反面樣本。一次回顧約 30 分鐘，就能定出靠制度擋住的對策。