5 Whys 근본 원인 분석 입문 보드: 왜를 다섯 번 반복해 근본 원인과 재발 방지책까지 정하기

5 Whys 근본 원인 분석 입문 보드

사용법: ① 발생한 문제를 사실로 적는다(보드①) → ② 사람·방법·기계·재료 네 관점으로 원인 후보를 낸다(보드③) → ③ 후보를 실마리로 왜를 다섯 번 반복한다(보드④) → ④ 근본 원인과 재발 방지책을 정하고 실행 계획에 담당과 기한을 적는다(보드⑦⑧)

① 발생한 문제 (사실을 숫자로 적는다)

• 언제 무엇이 일어났는가 예) 9월 2일 10시, 접객용 회의실이 중복 예약되어 미팅 시작이 20분 늦어졌다
• 영향받은 사람과 크기 예) 방문객 2명과 사내 4명을 20분 기다리게 했다. 다른 방을 잡느라 사내 3명이 움직였다
• 적는 규칙 1. 사람이 아니라 사건을 주어로 삼는다 2. 건수·시간·금액 중 하나는 반드시 넣는다 3. 예) "확인이 부족했다" → "예약표에 넣는 절차가 없었다"

② 5 Whys 진행 방법 (4단계)

1. 1. 사실을 적는다 일어난 일을 일시와 숫자를 넣어 한 문장으로 만든다. 사람 이름이 아니라 사건을 주어로 삼으면 다음 왜가 구조 쪽으로 향한다.
2. 2. 왜를 다섯 번 ③의 후보를 실마리로, 사실로 확인할 수 있는 것부터 파헤친다. 파헤치다가 다른 관점(사람→기계 등)으로 옮겨도 된다. 바로 앞 문장만 받아 왜를 하나만 답한다. 확인하지 않은 답에는 "아마"라고 표시하고 나중에 근거를 잡는다.
3. 3. 거꾸로 읽는다 왜⑤에서 ①까지 "그래서"로 이어 읽어 본다. 이어지지 않는 단은 이야기가 건너뛴 것이니 사이에 한 단을 더한다.
4. 4. 대책을 정한다 근본 원인에 듣는 대책을 세 개 내고, 구조로 막을 수 있는 안을 고른다. 담당·기한·효과 확인 방법까지 적고, 고른 하나는 ⑧의 주 대책에, 나머지는 보조책으로 옮긴다. 지침서와 점검 항목 반영은 대책과 따로 ⑧의 정착 방안 행에 적는다.

③ 특성요인도(피시본 다이어그램)로 요인 넓히기 / 사람·방법·기계·재료 네 관점으로 후보를 내고 ④에서 파헤칠 실마리로 삼는다 / 아래 4장은 작성 예시

• 문제
  • 사람 원인 1 (사람의 움직임에서 생긴 것) 예) 예약을 부탁한 사람과 예약표에 입력하는 사람이 달라서, 입력됐는지 아무도 확인하지 않았다
  • 방법 원인 2 (정하는 방식·절차 쪽) 예) 회의실을 잡는 길이 구두와 예약표 두 가지라, 어느 쪽으로도 자리가 잡힌다
  • 기계 원인 3 (도구·시스템 쪽) 예) 예약표는 중복 등록이 되고, 중복 예약이어도 화면에 경고가 뜨지 않는다
  • 재료 원인 4 (손에 있는 정보와 자료도 재료에 포함) 예) 당일 예약 현황이 어디에도 게시되지 않아 직전에 빈자리를 확인할 수 없다

④ 5 Whys 사슬 (③의 후보를 실마리로 파헤친다 / 문제→왜×5 / 아래 6단은 작성 예시. 지우고 자기 건으로 바꿔 쓴다)

1. 문제 9월 2일 10시, 접객용 회의실이 중복 예약되어 미팅 시작이 20분 늦어졌다
2. 왜① 같은 시간대에 예약이 2건 들어 있었는데 당일 아침까지 아무도 알아채지 못했다
3. 왜② 1건은 예약표에 들어 있지 않았고, 구두로 "잡아 둬 달라"고 부탁한 채였다
4. 왜③ 부탁받은 사람은 방문객 응대 통화 중이라 그 자리에서 예약표에 입력할 수 없었다
5. 왜④ 예약표는 사내 컴퓨터에서만 열 수 있어 통화 중이나 외근 중에는 입력할 수 없다
6. 왜⑤ 회의실 예약 수단을 하나로 정하지 않아 구두로도 자리가 잡히고, 예약표를 모두가 쓸 수 있는 형태로 고칠 필요가 없었다

⑤ 좋은 "왜" (구조를 묻는다)

• 예) 통화 중에 예약표를 열 수 없는 장면이 많다 → 수단 이야기로 나아간다
• 바로 앞 문장만 받아 왜를 하나만 답한다
• 답은 "확인할 수 있는 사실"로 적는다
• 다섯 번으로 부족하면 여섯 번이라도 좋다. 횟수보다 흐름

⑥ 나쁜 "왜" (사람을 탓한다)

• 예) 확인이 부족했다 → 다음에도 "주의하겠습니다"로 끝난다
• 예) 본인의 의욕이 부족하다 → 대책을 만들 수 없다
• 하나의 왜에 이유를 세 개 늘어놓는다 (갈라져서 파헤칠 수 없다)
• 도중에 대책을 쓰기 시작한다 (원인이 얕은 채로 정해진다)

⑦ 근본 원인과 재발 방지책

• 근본 원인 (왜⑤에서 하나 고른다) 예) 회의실 예약 수단이 하나로 모이지 않아 구두로도 자리가 잡혀 버린다
• 재발 방지책과 담당 예) 예약은 스마트폰에서도 열리는 예약표 입력만으로 한다 (담당: ____ / 기한: __/__)
• 효과 확인 방법 예) 한 달 뒤에 중복 예약 건수를 센다. 0건이면 효과 있음, 1건 이상이면 절차를 다시 본다

⑧ 대책 실행 계획