المشاريع والتطوير
تحليل 5 لماذا (5 Whys) للمبتدئين: اسأل لماذا خمس مرات للوصول إلى السبب الجذري
مبتدئ | صفحات اللوحة البيضاء: 2، أعمدة لوحة المهام: 5 (المهام الرئيسية: 4، المهام الفرعية: 12)
مبتدئ: بلا مصطلحات متخصصة. ما عليك سوى الإجابة عن أسئلة اللوحة البيضاء وفق أمثلة التعبئة لتكتمل الصورة.
من يتولى لأول مرة منع تكرار خطأ أو عطل في العمل يستخدم قالب 5 لماذا للمبتدئين ليسير على خطوات تحليل السبب الجذري واحدة تلو الأخرى حتى يحدد السبب الجذري وإجراء المنع. اللوح صفحتان: في اليسار إطار لكتابة ما حدث بالوقائع، وأربع خطوات لطريقة الحفر، ومخطط عظم السمكة بأربع زوايا هي الإنسان والطريقة والآلة والمواد، وسلسلة من ست درجات من المشكلة حتى لماذا الخامسة؛ وفي اليمين إطاران للماذا الجيدة والسيئة، وإطار السبب الجذري وإجراء المنع، وخطة تنفيذ من أربعة صفوف وأربعة أعمدة. ولوح المهام فيه خمسة أعمدة هي المشكلة التي وقعت والحفر في «لماذا» والحل متفق عليه وقيد التنفيذ وتم قياس الأثر، ويبدأ بأربع مهام رئيسة و12 مهمة فرعية لم تبدأ بعد. المبتدئ يتوقف عادة عند قلة انتباه شخص ما، لذلك ينشر اللوح الأسباب أولًا على أربع زوايا ويجعلها مفاتيح للحفر. مثال قاعة الاجتماعات المحجوزة مرتين يملأ الدرجات الست، والجلسة الواحدة تستغرق نحو 30 دقيقة.
بعد إنشاء حساب مجاني، يمكنك نسخ هذا القالب من سوق القوالب
معاينة اللوحة البيضاء
قراءة محتوى اللوحة البيضاء كنص
لوح 5 لماذا للسبب الجذري
طريقة الاستخدام: (1) اكتب ما حدث بالوقائع والأرقام (الإطار 1 في الصفحة اليسرى) → (2) استخرج الأسباب المحتملة من أربع زوايا هي الإنسان والطريقة والآلة والمواد (الإطار 3 في الصفحة اليسرى) → (3) اجعل هذه المفاتيح مدخلًا لتسأل لماذا خمس مرات (الإطار 4 في الصفحة اليسرى) → (4) اختر السبب الجذري وقرر إجراء المنع واكتب المسؤول والموعد في خطة التنفيذ (الإطاران 7 و8 في الصفحة اليمنى)
1. المشكلة التي وقعت (اكتب الوقائع بالأرقام)
- متى وماذا حدث مثال: في 2 سبتمبر الساعة العاشرة صباحًا حُجزت قاعة الضيوف مرتين، فبدأ الاجتماع متأخرًا 20 دقيقة
- من تضرر وبأي حجم مثال: انتظر ضيفان وأربعة زملاء 20 دقيقة، وانشغل ثلاثة موظفين بتدبير قاعة بديلة
- قواعد الكتابة 1. اجعل الفاعل هو الحدث لا الشخص 2. أدرج دائمًا عددًا أو وقتًا أو مبلغًا 3. مثال: "لم يتم التأكد" تصبح "لا توجد خطوة لتسجيل الحجز"
2. طريقة إدارة جلسة 5 لماذا (4 خطوات)
- 1. اكتب الوقائع ضع ما حدث في جملة واحدة مع التاريخ ورقم. حين يكون الفاعل هو الحدث لا شخصًا، تتجه «لماذا» التالية نحو طريقة العمل.
- 2. اسأل خمس مرات ابدأ من مرشحي مخطط عظم السمكة واحفر فيما يمكن التحقق منه. ولا بأس بالانتقال بين الزوايا أثناء الحفر، من الإنسان إلى الآلة مثلًا. أجب عن لماذا واحدة فقط، انطلاقًا من الجملة التي فوقها مباشرة. وضع علامة ربما على ما لم تتحقق منه، ثم تأكد لاحقًا.
- 3. اقرأ بالعكس اقرأ من لماذا الخامسة حتى الأولى رابطًا كل سطر بكلمة لذلك. الدرجة التي لا تترابط تعني قفزة في الكلام، فأضف درجة بينهما.
- 4. قرر الحل اكتب ثلاثة حلول تصيب السبب الجذري، واختر ما يضمنه النظام نفسه. واكتب المسؤول والموعد وطريقة قياس الأثر. المختار يذهب إلى صف الحل الرئيس والباقي إلى صفوف الإسناد. أما تحديث الدليل فيُكتب في صف الترسيخ.
3. مخطط عظم السمكة (السبب والأثر) / استخرج الأسباب من أربع زوايا هي الإنسان والطريقة والآلة والمواد / اجعلها مفاتيح للحفر / البطاقات الأربع أدناه أمثلة
- المشكلة
- الإنسان السبب 1 (ما يتصل بحركة الأشخاص) مثال: من يطلب القاعة غير من يسجلها في جدول الحجز، ولا أحد يتأكد من أن التسجيل تم فعلًا
- الطريقة السبب 2 (من جهة القواعد والإجراء) مثال: لحجز القاعة طريقان، شفهيًا وعبر الجدول، وكلاهما يحجز المكان
- الآلة السبب 3 (من جهة الأدوات والأنظمة) مثال: جدول الحجز يقبل تسجيلين في التوقيت نفسه ولا يُظهر أي تنبيه عند الحجز المزدوج
- المواد السبب 4 (المعلومات والأوراق من المواد أيضًا) مثال: حجوزات اليوم غير معلقة في أي مكان، فلا يستطيع أحد التأكد من الشاغر في اللحظة الأخيرة
4. سلسلة 5 لماذا (احفر بمفاتيح الإطار السابق / من المشكلة إلى لماذا الخامسة / الدرجات الست أدناه أمثلة، امسحها واكتب حالتك)
- المشكلة في 2 سبتمبر الساعة العاشرة صباحًا حُجزت قاعة الضيوف مرتين، فبدأ الاجتماع متأخرًا 20 دقيقة
- لماذا 1 كان هناك حجزان في التوقيت نفسه، ومع ذلك لم ينتبه أحد حتى صباح ذلك اليوم
- لماذا 2 أحد الحجزين لم يُسجل في الجدول، إذ اكتُفي بطلبه شفهيًا
- لماذا 3 من طُلب منه ذلك كان مشغولًا بمكالمة مع ضيف، ولم يستطع التسجيل في تلك اللحظة
- لماذا 4 جدول الحجز لا يُفتح إلا من حاسوب المكتب، فلا يمكن ملؤه أثناء مكالمة أو خارج المكتب
- لماذا 5 لم تُحسم وسيلة واحدة لحجز القاعات، فبقي الطلب الشفهي يحجز المكان، ولم تظهر حاجة لجعل الجدول متاحًا للجميع
5. «لماذا» الجيدة (تسائل طريقة العمل)
- مثال: تعذر فتح الجدول أثناء المكالمات يتكرر، والحديث ينتقل إلى الأداة
- أجب عن لماذا واحدة فقط انطلاقًا من الجملة التي فوقها مباشرة
- اكتب الإجابة بوصفها واقعة يمكن التحقق منها
- إن لم تكفِ خمس مرات فست مقبولة، فالمهم الترابط لا العدد
6. «لماذا» السيئة (تلوم الأشخاص)
- مثال: لم يتم التأكد، وينتهي الأمر بوعد بالانتباه أكثر
- مثال: ينقصه الحماس، ولا يمكن بناء أي حل على ذلك
- ثلاثة أسباب تحت «لماذا» واحدة، فتتفرع السلسلة ويتوقف التعمق
- البدء بكتابة الحلول في المنتصف، فيبقى السبب سطحيًا
7. السبب الجذري وإجراء منع التكرار
- السبب الجذري (اختر واحدًا من لماذا الخامسة) مثال: لا توجد وسيلة واحدة لحجز القاعات، فيظل الطلب الشفهي يحجز المكان
- إجراء المنع والمسؤول عنه مثال: يقتصر الحجز على التسجيل في جدول يُفتح من الهاتف أيضًا (المسؤول: ____ / الموعد: __/__)
- طريقة قياس الأثر مثال: عُدّ حالات الحجز المزدوج بعد شهر. الصفر يعني نجاح الإجراء، وحالة واحدة أو أكثر تعني مراجعته
8. خطة تنفيذ الحلول
| الحل | المسؤول | الموعد | طريقة القياس | |
|---|---|---|---|---|
| الحل الرئيس | مثال: الحجز في الجدول الذي يُفتح من الهاتف فقط | المسؤول: ____ | حتى 10/9 | صفر حجز مزدوج بعد شهر |
| إسناد 1 | مثال: إن طُلب شفهيًا، سجّله بنفسك في حينه | المسؤول: ____ | من 8/9 | عُدّ التسجيلات الفائتة مرة كل أسبوع |
| إسناد 2 | مثال: علّق حجوزات اليوم على باب القاعة | المسؤول: ____ | حتى 20/9 | تغير عدد الاستفسارات |
| الترسيخ | مثال: أضف طريقة الحجز إلى الدليل وقائمة التحقق | المسؤول: ____ | حتى 30/9 | يحجز المسؤول التالي بالطريقة نفسها |
محتوى لوحة المهام
المشكلة التي وقعت 16 عنصرًا
اكتب الوقائع
وحّد نقطة الانطلاق. إن بقي هذا الجزء رأيًا شخصيًا، انحرف الحفر نحو الحديث عن الأشخاص بدل النظام.
لخّص في جملة
اكتب ما الذي حدث، لا من المخطئ، في جملة واحدة. ينتهي العمل حين يتخيل القارئ المشهد نفسه.
أضف التاريخ ورقمًا
أدخل الوقت وعدد الحالات أو دقائق التأخير، حتى تستطيع مقارنة الأثر لاحقًا.
اكتب المتضررين
اكتب من تضرر من الأمر. حجم الأثر يحدد مقدار الجهد الذي يستحقه الحل.
اسأل لماذا خمسًا
قلب أسلوب 5 لماذا. اجعل الزوايا الأربع في الإطار 3 مفاتيح، وتتبع سببًا واحدًا في كل درجة انطلاقًا من الجملة التي فوقها مباشرة.
لماذا 1 و2
تتبع السببين المباشرين للمشكلة. الزوايا الأربع في الإطار 3 هي مفاتيحك. أجب بالوقائع لا بالتخمين.
لماذا 3 إلى 5
واصل الحفر حتى تصل إلى طريقة العمل أو إلى طريقة اتخاذ القرار. وإن وصلت إلى طباع شخص، فارجع درجة واحدة وأعد المحاولة.
اقرأ بالعكس
اقرأ من لماذا الخامسة حتى الأولى رابطًا بينها بكلمة لذلك. وإن لم تترابط درجة، فأضف درجة بينهما وينتهي العمل.
السبب الجذري والحل
هنا يتحول ما حفرته إلى إجراء. اختر حلًا يضمنه النظام نفسه، وحدد له مسؤولًا وموعدًا نهائيًا.
اختر سببًا واحدًا
من محيط لماذا الخامسة، اختر السبب الذي يوقف التكرار إن عولج. واحتفظ في السجل بالدرجات التي لم تخترها.
اكتب ثلاثة حلول
اكتب ثلاثة حلول تصيب السبب الجذري، وقارن بينها بما يمنعه إجراء أو أداة، لا بالحرص والانتباه.
المسؤول والموعد
أضف إلى الحل المختار مسؤولًا وتاريخًا. ينتهي العمل حين يُكتب من يفعل ماذا وحتى متى.
نفّذ وقس الأثر
شغّل الحل المتفق عليه، وتأكد بالأرقام أن المشكلة لم تتكرر، ثم دوّن ذلك في السجل.
نفّذ الحل
نفّذ الحل قبل موعده. وإن بدا أن البدء سيتأخر، فأعد ترتيب المسؤول والموعد في اللحظة نفسها.
عُدّ الحالات
بعد شهر، عُدّ كم مرة تكررت المشكلة نفسها. الصفر أو الانخفاض الواضح يُعد أثرًا حقيقيًا.
حدّث الدليل
أضف الخطوات المتفق عليها إلى دليل العمل أو قائمة التحقق، لتبقى بعد تغير المسؤول. واكتب أولًا المسؤول والموعد في صف الترسيخ من الإطار 8.
