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5 Whys 根本原因分析入门看板：连问五次“为什么”，找出根本原因与防止再发生的对策
入门｜白板 2 页·任务看板 5 列（4 个父任务、12 个子任务）
入门：不使用专业术语，只要按照白板上的提问和填写示例逐一回答，就能成形。
第一次负责工作失误与故障防止再发生的人，用这套 5 Whys（五问法）根本原因分析入门模板，按步骤连问五次“为什么”，一路定到根本原因和防止再发生的对策。白板分左右两页：左页放用事实记录问题的框、四步做法、按人·方法·机器·材料四个视角展开原因的鱼骨图（因果图），以及从问题到为什么⑤共六段的追问链；右页放好的“为什么”与坏的“为什么”两个框、根本原因与防止再发生的对策框，还有四行四列的对策执行计划。任务看板分为“发生的问题／追问为什么／对策已确定／执行中／确认效果”五列，从整理事实到确认效果，4 个父任务和 12 个子任务全部处于未开始。5 Whys 的做法上最容易卡住的地方，是把原因归到个人不小心就停下来。所以在追问之前，先用鱼骨图从人·方法·机器·材料四个视角铺开原因候选，再以此为线索连问五次“为什么”。盘面上还放了以会议室重复预订为例的六段填写示例，以及坏的“为什么”的反面样本。一次复盘约 30 分钟，就能定出靠机制来防住的对策。
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白板预览
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5 Whys 根本原因分析入门看板
使用方法：① 用事实写下发生的问题（盘面①） → ② 从人·方法·机器·材料四个视角列出原因候选（盘面③） → ③ 以候选为线索连问五次“为什么”（盘面④） → ④ 定下根本原因与防止再发生的对策，并在执行计划里写上负责人和期限（盘面⑦⑧）
① 发生的问题（用数字写事实）
- 什么时候发生了什么 例：9 月 2 日 10 点，接待用会议室被重复预订，会谈开始晚了 20 分钟
- 受影响的人和影响多大 例：让 2 位来访客人和 4 位同事等了 20 分钟。为另外安排会议室，另有 3 位同事跑动
- 写法规则 1. 主语写事情，不写人 2. 件数·时间·金额中必须写进一项 3. 例：“确认不到位”→“没有把预订写进预订表的步骤”
② 5 Whys 的做法（四步）
- 1. 写下事实 把发生的事连同日期时间和数字写成一句话。 主语写事情而不写人名，下一个为什么才会朝机制走。
- 2. 连问五次 以③的候选为线索，从能用事实核实的那条开始追。追的过程中换到别的视角（人→机器 等）也没关系。 只接住上一句话，只回答一个为什么。没核实过的答案标上“大概”，之后再去取证。
- 3. 倒着读 从为什么⑤往①用“所以”连起来读一遍。 接不上的地方说明话跳了，就在中间补一层。
- 4. 定下对策 针对根本原因提三个对策，挑出能靠机制防住的那个。 把负责人·期限·效果的核实方式都写上，选中的一条写进⑧的主对策，其余写成辅助对策。补进作业手册和检查项属于固化，另写在⑧的“固化措施”行。
③ 用鱼骨图（因果图）铺开原因 / 从人·方法·机器·材料四个视角列出候选，作为④追问的线索 / 下面四张是填写示例
- 问题
- 人 原因 1（人的动作带来的） 例：拜托预订的人和往预订表里录入的人不是同一个，谁都没确认录进去没有
- 方法 原因 2（规矩·步骤这一侧） 例：占会议室有口头和预订表两条路，哪条都能把位子占下来
- 机器 原因 3（工具·系统这一侧） 例：预订表允许重复登记，重复预订时画面上也不出警告
- 材料 原因 4（手边的信息和资料也算材料） 例：当天的预订情况没有贴在任何地方，临开会前无法确认还空不空
④ 5 Whys 追问链（以③的候选为线索 / 问题→为什么×5 / 下面六段是填写示例，请擦掉换成自己的事）
- 问题 9 月 2 日 10 点，接待用会议室被重复预订，会谈开始晚了 20 分钟
- 为什么① 同一时段进了两笔预订，可直到当天早上谁都没有发现
- 为什么② 其中一笔没有录进预订表，只是口头拜托了一句“先帮我占着”
- 为什么③ 被拜托的人当时正在接待客人的电话，当场没法往预订表里录
- 为什么④ 预订表只能从公司内部的电脑打开，在通话中或外出时录不进去
- 为什么⑤ 没有把会议室的预订方式定成一条，口头也能占位，于是没有必要把预订表改成人人都能用的形式
⑤ 好的“为什么”（追问机制）
- 例：通话中打不开预订表的场合很多→往方式的话题走
- 只接住上一句话，只回答一个为什么
- 答案要写成“能核实的事实”
- 五次不够时问到第六次也行。看的是脉络，不是次数
⑥ 坏的“为什么”（责怪个人）
- 例：确认不到位→下次还是以“会注意的”收场
- 例：本人干劲不足→做不出对策
- 一个为什么下并列三条理由（岔开就追不下去）
- 中途就开始写对策（原因还浅就定了）
⑦ 根本原因与防止再发生的对策
- 根本原因（从为什么⑤里选一条） 例：会议室的预订方式没有统一成一条，口头也能把位子占下来
- 防止再发生的对策与负责人 例：预订只走能用手机打开的预订表这一条路 （负责人: ____ / 期限: __/__）
- 效果的核实方式 例：一个月后数重复预订的件数。0 件即为有效，1 件以上就回头改步骤
⑧ 对策执行计划
| 对策 | 负责人 | 期限 | 效果的核实方式 | |
|---|---|---|---|---|
| 主对策 | 例：预订只走手机可用的预订表 | 负责人: ____ | 9/10 前 | 一个月后重复预订 0 件 |
| 辅助对策 1 | 例：被口头拜托时当场自己录入 | 负责人: ____ | 9/8 起 | 每周数一次漏录 |
| 辅助对策 2 | 例：在会议室门口贴出当天预订情况 | 负责人: ____ | 9/20 前 | 询问次数的增减 |
| 固化措施 | 例：把预订的录入方式补进手册和检查项 | 负责人: ____ | 9/30 前 | 换了负责人也能照同样步骤预订 |
任务看板内容
发生的问题 16 项
用事实描述问题
分析的起点，先把大家看到的事实对齐。这里如果只写解释，后面追问为什么就会滑向追究个人。
用一句话写清经过
不写“谁不对”，只写“发生了什么”。读的人能想出同一个场面就算完成。
写上数字和时间
写清什么时候、几件、耽误几分钟，做成之后能比较效果的形式。
写下受影响的人
列出谁因此受困。影响范围清楚了，对策该花多少工夫也就有了尺度。
连问五次为什么
5 Whys 的核心。以③展开的四个视角为线索，每次只接住上一句话，一层一层往下追。
写下为什么1和2
先追出问题的直接原因两层。盘面③的四个视角就是线索。答案要写事实，不写猜测。
写下为什么3到5
一直追到机制和规矩的层面。如果落到某人的性格或情绪上，退回一层重来。
倒着读一遍检查
从为什么⑤往①用“所以”连起来读。哪一层接不上就补一层，补上即算完成。
根本原因与对策
把追问的结果变成行动。挑出能靠机制防住的方案，并把负责人和期限一起定下来。
选出一个根本原因
从为什么⑤附近挑出改掉就能止住再发生的一条。没选中的层次留在记录里。
提出三个对策
针对根本原因提三个方案，比的是能否靠步骤和工具防住，而不是靠小心和干劲。
定下负责人和期限
给选中的对策配上负责人和期限。写清谁在什么时候之前做什么，就算完成。
执行对策并确认
把定下的对策推动起来，用数字确认没有再发生，并一直做到留下记录为止。
执行对策
在期限内执行对策。如果眼看要拖，就在那个时间点重新排负责人和期限。
用数字确认效果
一个月后数一数同样问题的件数。0 件或明显减少就视为有效。
写进作业手册
把定下的做法补进作业手册和检查项，换了负责人也能延续。先在⑧的“固化措施”行写上负责人和期限再推进。
