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5 Whys 根本原因分析入门看板：连问五次“为什么”，找出根本原因与防止再发生的对策

第一次负责工作失误与故障防止再发生的人，用这套 5 Whys（五问法）根本原因分析入门模板，按步骤连问五次“为什么”，一路定到根本原因和防止再发生的对策。白板分左右两页：左页放用事实记录问题的框、四步做法、按人·方法·机器·材料四个视角展开原因的鱼骨图（因果图），以及从问题到为什么⑤共六段的追问链；右页放好的“为什么”与坏的“为什么”两个框、根本原因与防止再发生的对策框，还有四行四列的对策执行计划。任务看板分为“发生的问题／追问为什么／对策已确定／执行中／确认效果”五列，从整理事实到确认效果，4 个父任务和 12 个子任务全部处于未开始。5 Whys 的做法上最容易卡住的地方，是把原因归到个人不小心就停下来。所以在追问之前，先用鱼骨图从人·方法·机器·材料四个视角铺开原因候选，再以此为线索连问五次“为什么”。盘面上还放了以会议室重复预订为例的六段填写示例，以及坏的“为什么”的反面样本。一次复盘约 30 分钟，就能定出靠机制来防住的对策。