專案與開發
失誤補救手冊:最初30分鐘的初步處理與防止再犯
中級|白板 1 頁·任務看板 5 欄(5 個父任務、13 個子任務)
中級:會出現方法的名稱,但重點已在白板上說明。以填寫範例為線索,配合自己的情況思考並填寫。
失誤補救手冊是給在工作上闖了大禍的第一年新人的失誤處理範本,把發現後的初步處理、向主管回報、用五問分析(5 Whys)找原因到防止再犯,按順序排成一張板。白板上依序放著面對失誤的心態、發現後30分鐘的5步初步處理流程、回報一定要講的5點與不找藉口的說法、連問5次為什麼的五問分析,以及防止再犯紀錄表。看板是事發→初步處理中→已回報→防止再犯進行中→完成這5欄,初步處理、分開事實與影響、回報、找出原因、防止再犯這5個母任務和13個子任務都以未開始的狀態排好。回報的說法和下一步都先定好了,腦中一片空白時也不會想隱瞞,還能留下讓同樣的失誤不再發生的制度。
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失誤補救手冊
用法:① 先停手 → ② 照著30分鐘的初步處理走 → ③ 連問5次為什麼 → ④ 把對策寫進紀錄表
① 面對失誤的心態
- 今天想達成的狀態 例)當天就把影響止住,明天的晨會上能講到對策。
- 最初的兩個約定 1. 不隱瞞、不誇大 2. 30分鐘內發出第一報
- 不可以做的事 · 偷偷修好再回報 · 等查清原因再回報
- 不要過度責備自己 評價會下降的不是失敗,而是隱瞞。 低落的時間留到下班後,現在先動手。
② 發現後30分鐘的初步處理(停手→事實→影響→回報→紀錄)
- 1. 停手(0〜3分鐘) 停下手上的工作,停掉會擴大損失的操作。刪除、覆蓋、重寄在這裡都禁止。
- 2. 確認事實(3〜10分鐘) 依時刻寫下幾點做了什麼。留好畫面和郵件的證據,推測要分開寫。
- 3. 影響範圍(10〜18分鐘) 用數字寫出影響到誰、幾筆、多少錢。還不清楚的範圍就寫「調查中」。
- 4. 回報(18〜25分鐘) 用30秒向主管做第一報(要講的內容見③的5點)。聯絡不上就先報給再上一層,事後也要同步給主管。
- 5. 紀錄(25〜30分鐘) 把拿到的指示和期限做成卡片。從這裡開始把腦袋切換到找原因。
③ 回報一定要講的5點
- 道歉(只說一句,馬上進入事實說明)
- 事實(幾點發生什麼事・已確認到哪個範圍)
- 影響(寄錯給12位收件人・其中含3家外部公司)
- 目前處理(寄送已停止・正在擬回收請求)
- 想請示的判斷(道歉聯絡要用誰的名義發出)
④ 不找藉口的說法
- NG「我沒聽說」→ OK「我沒有確認流程就寄出去了」
- NG「應該沒問題吧」→ OK「尚未確認,15點前會確認完」
- NG「不好意思,那個…」→ OK「先講結論,我把郵件寄錯人了」
⑤ 連問5次為什麼(五問分析・例:請款單抬頭寫錯)
- 為什麼1 複製了上個月的檔案,沒換抬頭就寄了出去
- 為什麼2 沒有每月從零做起的範本,複製變成理所當然
- 為什麼3 請款單的做法每個人都不同,也沒有操作手冊
- 為什麼4 除了製作本人以外,沒有人會看內容
- 為什麼5 請款單仍是一個人做到底,沒有指定確認的人
⑥ 防止再犯紀錄表(事件・原因・對策與效果確認)
| 事件(發生了什麼) | 原因(五問的第5層) | 對策與效果確認 | |
|---|---|---|---|
| 8/3 請款單抬頭寫錯 | 把給B公司的請款單寫成A公司的抬頭 金額正確,只有抬頭寫錯 | 請款單仍是一個人做到底 沒有指定確認的人 | 改為開立與確認兩人分工 已確認在8/17的請款單上發揮作用 |
| 8/10 日程通知漏發 | 忘了把時間變更告訴3位出席者 有2人照舊時間來了 | 變更通知全靠負責人記憶 行事曆更新的負責人未定 | 變更改成先更新行事曆 9/1確認・之後漏發為零 |
| 8/17 檔案被覆蓋 | 覆蓋存檔了共用資料夾的資料 前輩的修改被蓋掉了 | 沒有分辨檔案新舊的規則 還原的步驟也沒有共用 | 改成在檔名上加日期 還原步驟貼進手冊,效果確認中 |
任務看板內容
事發 18 項
先把初步處理流程定好
出錯的當下做不出流程。趁心情平靜的日子先讀過,當天只要照著白板走。
把聯絡方式抄在紙上
把主管、前輩、客戶窗口這3個聯絡方式寫進手冊,公司電腦不能用時也連得上人。
朗讀30分鐘的流程
把白板上初步處理的5個步驟出聲唸一次,讓順序記進身體裡。
分開事實與影響
感想和事實混在一起,回報就會失焦。把發生的事、還不清楚的事、受影響的對象分開寫完就算完成。
依時刻寫下事實
只列出幾點做了什麼、幾點發現,而且能用紀錄或郵件佐證的事實。
用數字寫出影響範圍
寄錯就寫收件人幾筆,牽涉金額就寫多少錢(沒有數字主管無法判斷)。
未確定就寫未確定
還在查的項目要加上「確認中・15點前回報」這樣的期限。
盡快向主管回報
隱瞞的時間會直接變成損失。發出第一報並拿到下一步指示就算完成。
準備30秒的第一報
只講3點,發生什麼事、影響到哪裡、現在正在做什麼。
收斂要請示的重點
把自己決定不了的事收斂成1〜2項,再去找主管。
對外聯絡與主管商定
道歉聯絡要用誰的名義、什麼時候發,都跟主管一起決定,不要自己先寄出去。
連問5次為什麼
停在自己粗心就結束,同樣的失誤還會回來。挖到流程、檢查、制度那一層才算完成。
把為什麼問滿5次
在「忘了確認」底下繼續挖,在白板的五問分析上湊滿5層。
也寫下自己以外的原因
時程被壓縮、操作手冊不齊全,只要是事實,也是防止再犯的材料。
把防再犯做成制度
以後會注意不是對策。做成下次自動生效的形式,並確認效果才算完成。
對策只收斂成1項
例如寄出前把收件人唸一次,決定1項明天起一定做得到的動作。
在紀錄表留1行
把日期、事件、原因、對策寫進紀錄表,寫成1年後的自己和學弟妹都看得懂的樣子。
2週後檢視效果
看同樣情境下對策有沒有發揮作用,撐不下去的對策就換個形式。