Proyectos y desarrollo
Cuaderno de recuperación de errores: los primeros 30 minutos y la prevención
Intermedio | 1 página de pizarra · Tablero de tareas: 5 columnas (5 tareas principales y 13 subtareas)
Intermedio: Aparecen los nombres de los métodos, pero la pizarra explica lo esencial. Guíate por los ejemplos y complétala reflexionando según tu propia situación.
Un empleado de primer año que ha cometido un error grave en el trabajo abre el Cuaderno de recuperación para la primera respuesta, el aviso al jefe, el análisis 5 Whys y la prevención. En la pizarra están cómo afrontar el error, un flujo de cinco pasos para los primeros 30 minutos, los cinco puntos que todo aviso necesita con frases que evitan la excusa, un análisis 5 Whys (los cinco porqués) y un registro de prevención. El kanban va de ocurrido a cerrado en cinco columnas, con cinco tareas madre y 13 subtareas ya escritas y sin empezar — primera respuesta, separar hechos e impacto, informar, buscar la causa y prevenir la repetición. Con las palabras del aviso y el paso siguiente ya decididos, se empieza a actuar en lugar de ocultar el error y queda un mecanismo para que no vuelva a ocurrir.
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Cuaderno de recuperación
Cómo usarlo: 1. Parar → 2. Seguir los 30 minutos → 3. Preguntar cinco veces por qué → 4. Anotar la medida
1. Cómo afrontar el error
- Dónde quieres estar esta noche Ej.) El daño está detenido hoy y mañana en la reunión puedes explicar ya la medida.
- Las dos primeras promesas 1. No lo escondas ni lo adornes 2. Primer aviso en menos de 30 minutos
- No hagas esto · Arreglarlo a escondidas y luego informar · Esperar a conocer la causa para informar
- No te castigues de más Lo que resta puntos no es fallar, es esconderlo. Deja el desánimo para el camino de vuelta; ahora mueve las manos.
2. Los primeros 30 minutos (parar → hechos → impacto → informar → registrar)
- 1. Parar (0-3 min) Deja el trabajo y detén todo lo que extienda el daño. A partir de aquí, no borres, no sobrescribas y no reenvíes.
- 2. Comprobar hechos (3-10 min) Escribe con horas qué hiciste y cuándo te diste cuenta. Guarda pantallas y correos como prueba y mantén aparte las suposiciones.
- 3. Alcance del impacto (10-18 min) Pon cifras a quién, cuántos y cuánto. Donde todavía no lo sepas, escribe en investigación.
- 4. Informar (18-25 min) Da a tu responsable un primer aviso de 30 segundos (los cinco puntos del bloque 3). Si no lo localizas, sube un nivel y ponlo al día después.
- 5. Registrar (25-30 min) Convierte en tarjetas las instrucciones y los plazos recibidos. Desde aquí, cambia el foco a buscar la causa.
3. Cinco puntos que todo informe necesita
- Disculpa (una sola frase y directo a los hechos)
- Hechos (qué pasó, a qué hora y hasta dónde está confirmado)
- Impacto (12 destinatarios erróneos, 3 de ellos externos)
- Qué haces ahora (envío detenido, solicitud de retirada en marcha)
- La decisión que pides (en nombre de quién sale la disculpa)
4. Decirlo sin excusas
- En vez de «no me lo habían dicho» → di «lo envié sin comprobar los pasos»
- En vez de «seguramente no pasa nada» → di «sin confirmar, lo verifico antes de las 15.00»
- En vez de «perdón, esto…» → di «voy al grano, envié el correo a quien no debía»
5. Preguntar cinco veces por qué (5 Whys, ejemplo: nombre equivocado en una factura)
- Por qué 1 Copié la factura del mes anterior y la envié sin cambiar el nombre del cliente
- Por qué 2 No hay una plantilla en blanco para empezar, así que copiar se volvió lo normal
- Por qué 3 Cada persona hace las facturas a su manera y no hay procedimiento escrito
- Por qué 4 Nadie más que quien la hace mira nunca el contenido
- Por qué 5 Facturar sigue siendo tarea de una sola persona, sin nadie asignado a revisar
6. Registro de prevención (suceso, causa y comprobación de la medida)
| Suceso (qué pasó) | Causa (el quinto porqué) | Medida y si funcionó | |
|---|---|---|---|
| 3 ago - nombre erróneo en factura | La factura de la empresa B salió a nombre de la empresa A Importe correcto, nombre equivocado | Facturar sigue siendo tarea de una sola persona sin nadie asignado a revisar | Se separa en quien emite y quien revisa Comprobado que funcionó en la factura del 17 ago |
| 10 ago - aviso de cambio de hora | Olvidé avisar del cambio de hora a 3 asistentes 2 llegaron a la hora antigua | Los avisos de cambio dependen de la memoria de una persona Nadie se encarga de actualizar el calendario | Primero se actualiza el calendario y luego se avisa Revisado el 1 sep, sin fallos desde entonces |
| 17 ago - archivo sobrescrito | Sobrescribí un archivo de la carpeta compartida y borré los cambios de un compañero veterano | No hay regla para distinguir la versión nueva de la vieja y los pasos para restaurar no están compartidos | Los nombres de archivo llevan ahora la fecha Pasos de restauración a la vista, efecto aún en revisión |
Contenido del tablero de tareas
Ocurrido 18 elementos
Preparar el plan
En plena crisis no se puede escribir un procedimiento. Léelo en un día tranquilo para que el día del error solo haya que seguir el tablero.
Anotar 3 contactos
Apunta en papel tres números, tu responsable, un compañero veterano y el contacto del cliente, para poder avisar aunque no tengas el portátil.
Ensayar el flujo
Lee en voz alta una vez los cinco pasos de la primera respuesta para que el orden salga solo cuando haga falta.
Separar los hechos
Si se mezcla la opinión con los hechos, el informe se tambalea. Terminado cuando lo ocurrido, lo que aún no se sabe y a quién afecta están escritos por separado.
Anotar hechos y hora
Escribe solo hechos que puedas respaldar con registros o correos, qué hiciste y a qué hora, y cuándo te diste cuenta.
Medir el impacto
Pon un número, cuántos destinatarios o cuánto dinero. Sin cifras tu responsable no puede decidir.
Marcar lo pendiente
En lo que sigues comprobando, añade un plazo, por ejemplo en verificación, informo antes de las 15.00.
Informar al jefe ya
Cada minuto que lo callas se convierte en más daño. Terminado cuando el primer aviso ha salido y tienes la siguiente instrucción.
Preparar el aviso
Di solo tres cosas, qué ha pasado, hasta dónde llega el impacto y qué estás haciendo ahora.
Elegir 2 decisiones
Reduce lo que no puedes decidir a una o dos cuestiones y lleva únicamente esas.
Pactar la disculpa
Acuerda con tu responsable en nombre de quién sale la disculpa y cuándo, y no la envíes nunca por tu cuenta.
Preguntar 5 porqués
Si te paras en tu propio descuido, el mismo error vuelve. Terminado cuando llegas al procedimiento, a la comprobación y al sistema que hay detrás.
Encadenar 5 porqués
Cava por debajo de se me olvidó comprobarlo y completa los cinco niveles del análisis del tablero.
Añadir causas ajenas
Un plazo imposible o un procedimiento inexistente también cuentan; si es un hecho, sirve para prevenir.
Fijar la prevención
Tendré cuidado no es una medida. Terminado cuando la medida actúa sola la próxima vez y has comprobado que funcionó.
Elegir una medida
Escoge solo una cosa que puedas hacer desde mañana sin fallar, como leer en voz alta los destinatarios antes de enviar.
Anotar una línea
Registra fecha, suceso, causa y medida, escrito para que lo entiendan tanto tú dentro de un año como la próxima persona nueva.
Revisar en 2 semanas
Comprueba si la medida actuó de verdad en la misma situación y cambia de forma lo que no se sostenga.
